KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK NIFAS
Tanggal :
Program/Semester :
PETUNJUK PENILAIAN:
1 :Langkah tidak dikerjakan
2 :Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya/ urutannya (jika harus beruntun)
3 :Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan)

T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)

Nama Mahasiswa
NO
Point Yang Harus Dicek
Nilai

1 Persiapan Alat          
  Alat untuk pemeriksaan Tanda – Tanda vital          
Baki dengan alas
·         Alat untuk TTV (Tensimeter, Stetoskop, Thermometer axila)
·         Botol berisi air bersih dan air klorin
·         Nierbekken  1 buah
·         1 buah com berisi tissue
·         Jam tangan
·         Buku Catatan
Alat untuk Pemeriksaan Fisik dan  Vulva hygiene
Troli atas berisi
·         Handuk PI
·         Stetoskop
·         1 Buah Com berisi kapas DTT
·         1 Buah Com berisi kassa
·         Betadine
·         1 Buah Baki instrument berisi sepasang handscoon
·         1 Buah Waskom berisi larutan klorin 0,5 %
·         1 Buah nierbekken
·         Reflek patella
·         Senter Penlight
Troli bawah berisi
Perlak beralas
Perlengkapan ibu seperti kain,  pembalut , dan pakain dalam yang
 bersih 
2 Lampu sorot          
3 Tempat sampah          
4 Pasien di sambut dengan ramah dan langsung tanyakan keluhan          
5 Siapkan ruangan ( Pasang Schrem )          
6 Observasi keadaan umum dan keadaan emosional ibu          
7 Cuci tangan          
8 Melakukan Pemeriksaan          
·         Tekanan Darah
·         Nadi
·         Suhu
·         Pernafasan
Pasien di minta untuk mengganti pakaian dan meminta pasien untuk          
9 melepas pakaian dalamnya.Pasien di minta untuk naik ke tempat tidur
untuk di lakukan pemeriksaan
10 Pemeriksaan Kepala          
Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau tidak,          
 
berketombe atau tidak, rontok atau tidak
11 Pemeriksaan Telinga          
Untuk mengidentifikasi keadaan telinga  seperti bersih atau tidak, ada          
 
secret atau tidak , ada kelainan atau tidak
12 Pemeriksaan Muka          
         
Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –eklamsia
 
pada post   partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari post partum
  ·         Cara Kerja          
a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan pembengkakan daerah wajah          
 
dan kelopak mata
  b ) Konjungtiva     : pucat atau tidak          
  c ) Sklera               : ikterik atau tidak          
13 Pemeriksaan Hidung          
Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak polip ,          
 
ada atau tidak sekret
14 Pemeriksaan Mulut          
         
Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan, kelembaban
 
bibir, ada atau tidak  apte , ada atau tidak karies pada gigi

15 Pemeriksaan Leher          
  ·         Cara Kerja          
a ) Inspeksi Leher     : apakah terlihat ada benjolan atau tidak          
 
dan   kesimetrisan leher dan pergerakannya
b ) Palpasi              :  pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan getah          
  bening dilakukan dengan cara meletakkan ujung jari kedua
tangandi   kelenjar dengan posisi pemeriksaan ikut gerakan menelan
16  Pemeriksaan Dada          
   Untuk mengidentifikasi adanya          
  ·         Ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru          
  ·         Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung          
17 Pemeriksaan Payudara
Untuk mengidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari          
  pemeriksan prenatal dan segera setelah melahirkan apakah ada
komplikasi pada post partum misalnya adanya bendungan payudara,
 mastitis pada payudara , dan abses pada payudara
  ·         Cara Kerja          
         
a ) Inspeksi Payudara : warna kemerahan atau tidak , ada atau    tidak
vaskularisasi,ada  atau tidak oedema, ada atau tidak putting susu lecet,
 
apakah putting susu menonjol atau  tidak,adakah pengeluaran cairan
ASI, Pus atau darah seperti kolostrum,

b ) Palpasi Payudara: Ibu tidur telentang dengan lengan tangan kiri dan          

lengan tangan kanan ke atas, secara sistematis lakukan perabaan
  payudara sebelah kiri sampai axilla, lalu ulang pemeriksaan yang sama
pada payudara sebelah kanan. Perhatikan apakah ada benjolan,
pembesaran kelenjar getah bening/abses. Kaji nyeri tekan .                     
18 Pemeriksaan Abdomen          
  ·         Cara Kerja          
         
a ) Inspeksi  : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada maka kaji apakah
 
ada tanda-tanda perdarahan, atau apakah ada tanda-tanda infeksi
b ) Palpasi    : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusio uteri          
 
dan apakah kontraksi uterus baik atau tidak
19 Pemeriksaan Ekstremitas          
  ·         Cara Kerja          
  a ) Inspeksi           : Warna kemerahan atau tidak          
b ) Palpasi            :  Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises, oedema,          
  reflek patela, nyeri tekan dan panas pada betis, jika ada menandakan
tanda homan positif
20 Pemeriksaan Genetalia Eksterna          
           
  a ) Pasang perlak beralas          
  b ) Cuci tangan          
  c ) Membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent          
e ) Buka tutup com kapas DTT , dekatkan nieerbekken dan pakai          
 
sarung tangan steril
  f ) Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT          
g ) Periksa anogenital apakah ada varises, hematoma, oedema, tanda-          
  tanda infeksi, periksa luka jahitan apakah ada pus, apakah ada jahitan
terbuka, periksa lochea, warna dan konsistensinya
21 Pemeriksaan Kandung Kemih          
Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih          
  ibu penuh atau tidak , jika penuh minta ibu untuk berkemih dan jika ibu
tidak bisa  maka lakukan kateterisasi
22 Pemeriksaan Anus          
  Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak          
23 Angkat perlak dan pengalas kemudian Lepas dan rendam handscoon          
pada baskom larutan chlorin 0,5 %
24 Membantu ibu untuk merapihkan pakaian          
25 Mencuci kedua tangan dengan sabun dengan air mengalir          
26 Dokumentasikan          

Jumlah skor
Nilai : x 100
Jumlah skor maksimal yang dinilai
NILAI :

Tasikmalaya, ...........................
Penguji

(..............................................)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id
 DAFTAR TILIK
SENAM NIFAS

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai
(jika harus berurutan)

1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

1. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D : Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)
Nama Mahasiswa
NO Point Yang Harus Dicek
Nilai

I. Peralatan

Alat :
a. Matras
b. Bantal
c. Baju olah raga
d. DVD
e. Infocus
Bahan :
a. Daftar Tilik
II Perkenalan

1. Mengucapkan salam

2. Memperkenalkan diri

3 Menjelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan

III Informed consent

Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

IV Persiapan

1 Alat dan bahan

2 Lingkungan

3 Pasen

4 Diri

IV Tindakan

Latihan Hari Ke I
1 Latihan Pernafasan iga :
 2 Latihan gerakan kaki :

3 Latihan kontraksi ringan otot perut dan otot panggul :

Latihan Hari Ke II

1 Latihan hari ke-1

2 Latihan Otot Perut

3 Latihan Kaki

4 Latihan untuk menguatkan dada

Latihan Hari Ke III

1 Latihan hari ke-1 dan 2

2 Latihan untuk mengembalikan bentuk rahim pada bentuk

semula :

Nilai :

Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi

NILAI :

Tasikmalaya, …………….. 20
Penguji

(……………………………….)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK
 PIJAT OKSITOSIN

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai
(jika harus berurutan)

1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

2. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D : Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan
Nama Mahasiswa
N
Aspek Yang Dinilai
O
Nilai
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Mempersiapkan bahan yang akan digunakan
3. Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi ibu
4. Mempersilahkan ibu untuk melepaskan pakaian bagian
atas dan membantu ibu duduk di kursi dengan posisi
menunduk pada meja
5. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir dan sabun,
keringkan dengan handuk bersih
6. Meletakkan kedua ibu jari berhadapan di tengkuk ibu
dan membuat gerakkan melingkar dari dalam keluar
sampai kepunggung bawah
7. Meletakkan kedua ibu jari berhadapan di punggung ibu
sejajar dengan payudara dan melakukan gerakkan
memijat kearah atas sampai ke bawah punggung
8. Meletakkan ibu jari sekitar areola diatas putting susu dan
jari telunjuk pada areola dibawah putting susu ibu
9. Memberitahu ibu tindakan sudah selesai dilakukan dan
merapihkan ibu
10. Merapihkan ibu kembali
11. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir dan sabun,
keringkan dengan handuk bersih
12. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai :

Skor Total X 100 %

Skor Tertinggi
NILAI :

Tasikmalaya, …………….. 20

Penguji

(……………………………….)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id
 DAFTAR TILIK
TEKNIK MENYUSUI

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai
(jika harus berurutan)

1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D : Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan

Nama Mahasiswa
No. Langkah-langkah 1 2 3 4 5
Peralatan
A. Alat
1. Phantoom Bayi
2. Phantoom Payudara
3. Bra dengan kancing pembuka didepan
(Bra menyusui)
4. Pakaian dengan kancing di depan
5. Handuk kecil Kursi yang mempunyai
sandaran
6. Bantal untuk menopang
7. Penopang kaki ibu (kursi kecil)

B. Bahan
Air matang (hangat)

I Perkenalan
1. Mengucapkan salam dan membaca doa
2 Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
II Informed consent
1. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
III Persiapan
1 Alat dan bahan
2 Lingkungan
3 Pasien
4 Diri
IV Tindakan
1 Cuci tangan di bawah air mengalir
2 Kenakan pakaian dan bra yang memudahkan dalam
 menyusui
3 Pilih posisi yang nyaman untuk menyusui
4 Bersihkan payudara dengan handuk kecil yang sudah di
basahi dengan air matang hangat
5 Keluarkan dan oleskan sedikit ASI pada puting dan areola
6 Baringkan bayi diatas bantal dengan posisi saling
berhadapan
7 Pegang bayi pada belakang bahunya dengan 1 lengan dan
kepala bayi pada lengkung siku ibu
8 Menyentuh pipi dan sisi mulut bayi (beri rangsangan untuk
membuka mulut)
9 Segera masukan puting dan areola ke mulut bayi
10 Topang payudara dengan tangan kiri atau tangan kanan
empat jari menahan bagian bawah areola dan ibu jari
diatas mamae
11 Lepaskan puting susu dari mulut bayi dengan tidak
menariknya (masukan jari kelingking ibu ke mulut bayi
melalui sudut mulut atau dagu bayi ditekan ke bawah)
12 Oleskan kembali sedikit ASI pada puting dan areola
13 Sendawakan bayi
14 Cuci Tangan
15 Ucapkan ALhamdulillah
16 Bereskan alat

Nilai :

Skor Total X 100 %

Skor Tertinggi

NILAI :

Tasikmalaya, …………….. 20

Penguji

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK (……………………………….)

INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK
 PEMERASAN ASI

Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai
(jika harus berurutan)

1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

4. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D : Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan

Nama Mahasiswa
N
Aspek Yang Dinilai
O
Nilai
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan cangkir, gelas atau mangkuk yang
bertutup steril
3. Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi
ibu
4. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir
dan sabun, keringkan dengan handuk bersih
5. Mempersilahkan ibu untuk melepaskan
pakaiannya
6. Meletakkan cangkir di meja atau pegang
dengan satu tangan lain untuk menampung
ASI
7. Meletakkan ibu jari sekitar areola diatas putting
susu dan jari telunjuk pada areola dibawah
putting susu ibu
8. Menekan ibu jari dan telunjuk ke dalam meuju
dinding dada ibu kemudian memijat areola
dibelakang putting susu di antara jari dan ibu
jari, lakukan lgi pada sisi samping
9. Tekan dan lepas tangan kemudian tekan dan
lepas lagi pada sisi sampingnya
10. Memberitahu ibu tindakan sudah selesai
dilakukan dan merapihkan ibu
11. Membereskan kembali alat-alat dan bahan
yang telah digunakan
12. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir
dan sabun, keringkan dengan handuk bersih
 13. Menjelaskan hasil tindakan yang telah
dilakukan pada ibu
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
dilakukan

Nilai :

Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi

NILAI :

Tasikmalaya, ……….. 20
Penguji

(……………………………….)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK

RELAKTASI
 Tanggal :
Program/Semester :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai
(jika harus berurutan)

1 : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

5. 2 : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
Nama Mahasiswa
N
Aspek
T/D : Langkah tidak diamati Yang Dinilai
(penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan
O
Nilai
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan
3. Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privasi
ibu
4. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir
dan sabun, keringkan dengan handuk bersih
5. Sediakan tabung nasogastrik yang halus dari
plastic ukuran F5
6. Sediakan sebuah cangkir untuk mengisi susu
7. Buat lubang kecil dekat ujung tabung plastic
sebagai tambahan untuk ujung tabung
8. Isi cangkir dengan susu untuk satu kali
pemberian
9. Letakkan ujung pipa nasogastrik yang satu
sepanjang putting agar bayi menghisap tabung
dan putting bersama-sama, lekatkan dengan
plester
10. Letakkan ujung yang lainnya pada cangkir
yang berisi susu
11. Ikat tabung atau beri klip kertas agar susu tidak
terlalu cepat
12. Atur aliran susu dengan meninggikan dan
menurunkan posisi cangkir
13. Biarkan bayi menghisap tiap kali
menghendakinya
14. Membereskan alat-alat dan merapihkan ibu
serta bayi

SETELAH PROSEDUR
15. Bersihkan tabung dan cangkir tiap kali selesai
menggunakannya dengan cara
 mensterilkannya
16. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir
dan sabun, keringkan dengan handuk bersih
17. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
dilakukan

Nilai :

Skor Total X 100 %

Skor Tertinggi

NILAI :

Tasikmalaya, …………….. 20

Penguji

(……………………………….)