LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA NYAMAN (NYERI)

NELMY APRIANI
2104029

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PRODI S1KEPERAWATAN
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN ( NYERI)

I. Konsep Kebutuhan Rasa Nyaman

I.1 Definisi/Deskripsi kebutuhan rasa nyaman nyeri
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang
mencakup empat aspek yaitu:
a.       Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b.      Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
c.       Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
d.      Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa
nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman
pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter
& Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc
Caffery dalam Potter & Perry, 2006).
I.2 Fisiologi sistem/Fungsi normal sistem rasa nyaman (nyeri)

Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri
yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls
melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani
salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.
a.         Resepsi
Pemaparan terhadap panas atau dingin, tekanan, friksi dan zat-zat kimia
menyebabkan pelepasan substansi, seperti histamin, bradikinin dan kalium, yang
bergabung dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon terhadap
stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural, yang dikaitkan
dengan nyeri. Beberapa reseptor hanya berespon pada satu jenis nyeri, sedangkan
reseptor yang lain juga sensitif terhadap temperatur dan tekanan. Apabila kombinasi
dengan reseptor nyeri mencapai ambang nyeri (tingkat intensitas stimulus minimum
yang dibutuhkan untuk membangkitkan suatu impuls saraf), kemudian terjadilah
aktivasi neuron nyeri. Karena terdapat variasi dalam bentuk dan ukuran tubuh, maka
distribusi reseptor nyeri disetiap bagian tubuh bervariasi.
Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar disepanjang serabut
saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf perifer mengkonduksi stimulus nyeri:
Serabut A-Delta yang bermielinasi dengan cepat dan serabut C yang tidak
bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi
tajam, terlokalisasi, dan jelas yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri. Serabut C menghantarkan impuls yang terlokalisasi buruk, viseral,
dan terus menerus.
Ketika serabut C dan A-delta mentransmisikan impuls dari serabut saraf perifer,
maka akan melepaskan mediator biokimia yang mengaktifkan dan membuat peka
respons nyeri. Misalnya, kalium, prostaglandin dilepaskan ketika sel-sel lokal
mengalami kerusakan. Transmisi stimulus nyeri berlanjut sampai transmisi tersebut
berakhir dibagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis,
 neurotransmiter, seperti substansi P dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu
transmisi spinalis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini
memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan lebih jauh ke dalam sisitem saraf pusat.
b.         Neuroregulator
Neuroregulator memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman nyeri.
Sustansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor. Neuroregulator dibagi menjadi dua
kelompok, yakni neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter seperti
substansi P mengirim impuls listrik melewati celah sinap diantara dua serabut saraf
(eksitator dan inhibitor). Neuromodulator memodifikasi aktivitas neuron dan
menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri tanpa secara langsung
menstransfer tanda saraf melalui sebuah sinap. Endorfin merupakan salah satu contoh
neuromodulator.
I.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem
1)      Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur
yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami
kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri.
Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko tinggi mengalami situasi yang
membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.
2)      Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis,
sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara
umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap
nyeri.
3)      Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert).
Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal
ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah
persepsi nyeri.
4)      Makna nyeri
Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut
 memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
5)      Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri
yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respon
nyeri yang menurun.
6)      Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian
dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
7)      Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri.
8)      Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu
berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa
datang.
9)        Gaya koping
Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka
sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu
peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal
mempersepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai
individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
10)    Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka terhadap
pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan,
bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang
yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.
I.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem
1)      Tanda dan gejala fisik
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak
mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-
tanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf otonom.
 Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan
meningkat.
2)      Efek perilaku
Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh
yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi
sosial. Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit bibir, gelisah,
imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan melindungi bagian tubuh
sampai dengan menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan hanya fokus
pada aktivitas menghilangkan nyeri.
3)      Pengaruh Pada Aktivitas Sehari – hari
Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam
aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene normal
dan dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual.
II. Rencana asuhan klien dengan gamgguan kebutuhan
II.1 Pengkajian
a. Data demografi pasien
Diisi dengan identitas pasien dan identitas penanggung jawab
b. Riwayat kesehatan saat ini
1) Keluhan utama
Diisi dengan keluhan utama yang dipaparkan dari pengkajian yang dilakukan oleh
perawat
2) Alasan masuk rumah sakit
Diisi dengan alasan utama yang dikeluhkan oleh pasien datang ke rumah sakit.
3) Riwayat penyakit sekarang
Diisi dengan riwayat penyakit pasien dari sebelum dirawat di rumah sakit
(keluhan awal) sampai dengan pengkajian.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Diisi dengan pernyataan pasien apakah sebelumnya permah dirawat dirumah sakit
dengan penyakit yang sama atau tidak
c. Riwayat kesehatan keluarga
Diisi dengan memaparkan genogram 3 generasi.
d. Pengkajian Biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) Rasa aman dan nyaman
Diisi dengan menggunakan pengkajian nyeri secara rinci (PQRST), apakah nyeri
dapat mengganggu aktifitas, hal apa yang dilakukan untuk
 mengurangi/menghilangkan nyeri, cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri
efektif, menanyakan apakah ada Riwayat pembedahan.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kondisi klien secara umum
b) Tanda – tanda vital
c) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
d) Keadaan kulit:warna tekstur, kelainan kulit.
2) Pemeriksaan Cepalo Kaudal
a) Kepala
1). Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
2). Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, rflek, sklera, konjungtiva
3). Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga
4). Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri
5). Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi
(letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak),
b) Leher: Bentuk, Gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil,
JVP, Nyeri telan
c) Dada
1). Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan
2). Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang ditemuai
3). Perkusi: batas jantung dan paru? Duliness
d) Abdomen
1). Inspeksi: simetris, contour, warna kulit, vena ostomy
2). Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic
3). Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor
4). Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien
e) Genetelia, Anus dan rectum
1). Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal, simpisis
2). Palpasi: teraba penumpukan urine
f) Ekstremitas
 1). Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
mengganggu gerak, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari
2). Bawah: kelengkaan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, lutut,pergelangan kaki dan jari–jari.
f. Pemeriksaan penunjang
1) Radiologi
2) Laboratorium
3) EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.
II.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Nyeri akut (D.0077), berdasarkan[ CITATION PPN16 \l 1033 ]
a. Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat,prosedur operasi,trauma, latihan fisik berlebihan
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : Mengeluh Nyeri
Objektif :
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendir
7) Diaforesis
e. Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi Pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom Koroner akut
5. Glaukoma
 II.3 Perencanaan Keperawatan
Diagnosis
Intervensi Keperawatan
NO Keperawatan
SLKI SIKI
D.0077 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri Akut keperawatan selama …. Observasi
berhubungan (L.08066) 1. Indentifikasi lokasi, karakteristik,
dengan ……. diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
yang ditandai berkurang dengan kriteria intesitas nyeri
dengan: hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
DS : a. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non
DO : b. Meringis menurun verbal
c. Gelisah menurun 4. Identifikasi factor yang
d. Kualitas tidur menurun memperberat dan memperingan
e. Frekuensi nadi membaik nyeri
f. Pola napas membaik 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
g. Tekanan darah membaik kualitas hidup
h. Pola tidur membaik 6. Monitor efek samping dari
i. Nafsu makan membaik penggunaan analgetik
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakolgis
untuk mengurangi rasa nyeri
( mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedband, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres air
hangat/dingin, terapi bermain)
8. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
9. Fasilitasi istirahat tidur
10.Pertimbangkan jenis dan sumber
 nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
13. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
14. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
15. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul hidayat, A.Aziz.,Uliyah Musrifatul.2015.Pengantar Kebutuhan

Manusia.Jakarta:Salemba Medika

https://id.scribd.com/document/425697812/Laporan-Pendahuluan-Nyeri-Akut

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN(NYERI)

PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL :15 NOVEMBER 2021

JAM : 14.00 WIB

PENGKAJI : NELMY APRIANI

RUANGAN :ASSALAM ( INTERNA)

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : NY.R
b. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
c. Umur : 57 THN
d. Agama : ISLAM
e. Status Perkawinan : MENIKAH
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : JL. KALLA 11 CAMPAGAYA
i. No. CM :217253
j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : MUH .AKBAR
b. Umur : 35 THN
c. Pekerjaan :
d. Alamat : PATTALASSANG GOWA

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas menjalar keulu hati
2. Kronologi penyakit saat ini
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri perut
3. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Banyak perubahan pada pola hidup pasien,
4. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap agar bisa cepat sembuh dan cepat pulang

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

57

KET:
: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan Keluarga
: Pasien

: Meninggal
 Riwayat kesehatan keluarga :
Generasi 1 : kakek dan nenek klien meninggal dunia karena factor lansia
Generasi 2 : orang tua klien telah meninggal
Generasi 3 : klien anak ke 5 dari 12 bersaudara 6 dari mereka telah meninggal dunia ,
klien memiliki 5 anak dan tinggal bersama anak bungsuhnya
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS RASA AMAN DAN NYAMAN
1. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci
P : klien megatakan Nyeri perut bagian kanan atas menjalar keulu hati
Q: klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R: klien mengatakan nyeri Sebelah kanan bagian atas
S: klien mengtakan skala 4 (1-10)
T: l klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul selama 4-10 menit
2. apakah ada mengganggu aktifitas?
Pasien mengatakan nyerinya menganggu aktivitasnya sehari hari
3. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri melakukan
teknik relaksasi napas dalam
4. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif dengan cara
melakukan teknik relaksasi napas dalam
5. Apakah ada Riwayat pembedahan : tidak ada
d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1. Klien tidak melakukan olahraga
2. Klien tidak mengunakan alat bantu apapun saat beraktivitas
3. Saat melakukan aktivitas perut klien kadang terasa sakit
4. Klien tidak melakukan kegiatan selama dirumah sakit
5. Klien tidak memiliki kemampuan khusus
6. Istrahat klien terpenuhi

d. ISTIRAHAT
1. Istrhat klien tidak menentu
2. Duduk dan berbicara dengan pasien lainnya
3. Klien menyediakan waktu khusus saat beristrahat
4. Klien tidak melakukan apapun saat waktu luang
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?s Terganggu
e. TIDUR
1) Pola tidur klien di siang hari 2 jam tidur malam klien 8 jam
 2) Tidak menganggu
3) Klien tidak mengunakan obat penenang apapun,
4) Yang klien lakukan yaitu dudk, bercerita dan mengaji
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Klien selalu terjaga , klien bangun jam 3 subuh karna itu adalah kebiasaan
klien
7) Klien tidak pernah terganggu saat tidur

f. CAIRAN
1) Klien minum perhari sebanyak 2 gelas
2) klien biasa minum air hangat
3) klien tidak mengkonsumsi alcohol
g. NUTRISI
1) Klien mengatakan saat sakit makan bubu
2) Klien makan bubu 2 kx perhari
3) Makananan kesukaan klien kangkung dan ikan teri, ikan asin tambahan kecap
4) Klien tidak memiliki riwayat alergi
5) Klien tidak kesulitan dalam mengunyah mauoun menelan
6) Klien mampu melakukan dan tidak memliki bantuan apapun itu
7) Tidak ada
8) Jumlah gigi normal , tidak memiliki gigi palsu, kekuatan gigi baik
9) Tidak memiliki riwayat pembedahan
h. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) 2 perhari , karekteristik feses lunak
2) Tidak
3) Klien tidak memliki kesulitan
4) Klien tidak memiliki masalah
5) Klien tidak mengunakan alat bantu apapun

Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur? Teratur
2) Klien mampu mengatasi masalahnya
 3) Tidak ada perubahan miksi
4) Tidak ada riwayat pembedahan
i. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue? Tidak ada
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masala?
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Tidak ada
4) Posisi yang nyaman bagi klien? Terlentang dan miring
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan pernafasan?
Tidak ada
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll? Tidak ada
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? Tidak ada
8) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, berapa lama pemberiannya? Kapan? Tidak
ada
j. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah : Ya
2) Apakah klien kluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar?Pusing?
Rasa berat didada? Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung? Tidak ada
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
k. PERSONAL HYGIENE
1) Mandi 1 hari sehari
2) Klien tidak perna mencuci rambut
3) Klien dibantu dengan anaknya
L. RIWAYAT SOSIAL
1. Klien tinggal bersamaa anaknya
2. Hubungan dengan keluarga harmonis.
3. Pembawaan anak secara umum baik atau normal seperti ceria.
4. Lingkungan rumah pasien bersih tidak ada bau yang menyengat, sampah tidak
ada yang berserakan.
5. Klien puasa seni kamis .
3. PEMERIKSAAN FISIK
 1. KEADAAN UMUM
- Kondisi klien secara umum : compasmentis
-Tanda – tanda vital
Td : 130/80
P: 20/x
N: 80/x
S: 36,5 c
-Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
Tb : 154 cm
Bb : 59,8
Tegak
- Keadaan kulit:warna tekstur, kelainan kulit.Warna putih

4. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk Bentuk kepala pasien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan
b. Kulit kepala bersih
c. Ubun ubun : bersih
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut Rambut pasien meyebaran merata
tipis,berwarna hitam kering
b. Bau : tidak berbau

3. Wajah
a. Warna kulit wajah pasien putih.
b. Struktur wajah simetris tidak ditemukan kela inan ssperti adanya
benjolan, memar atau kemerahan.
1. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
b. Palbebra : Baik
c. Konjungtiva dan sklara : Pucat, kering
d. Pupil : Baik
e. Cornea : Baik
f. Tekanan bola mata : Baik
 2. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang
b. Lubang telinga : Lengkap
c. Cuping hidung : Memiliki cuping
3. Telinga
a. Bentuk telinga simetris .
b. Ukuran telinga simetris .
c. Lubang telinga ketajaman pendengaran
4. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir pasien atas dan bawah simetris dan bibir terlihat kering
dan pucat.
b. Gusi dan gigi Lengkap dan merah muda
c. Keadaan lidah tampak bersih
d. Orofaring normal
5. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Thyroid : Tidak ada pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan
e. Vena jugularis : Tidak ada kelainan
f. Denyut nadi karotis : Karotis
6. Pemeriksaan Integumen
a. Kebersihan : Baik
b. Kehangatan : Tidak normal
c. Warna : Putih
d. Turgor kulit :
e. Kelembaban : Kurang baik
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
7. Pemeriksaan Lainnya
Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan
tangan dikarenakan factor kelemahan tubuh ,pada pasienn tidak ditemukan
edema , ekstremitas kaki dan tangan simetris.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANGi
a. Laboraterium
 Swab ag
Urinalisa
b. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan
6. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. Ivfd RL 1500 24/jam
b. Omeprazole 40 mg/24 jam
c. Merodoprmide 1 amp/ 8 jam
B. KLAFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

Klien mengatakan : -Klien nampak meringis

-Klien nampak lemah
P : Nyeri perut -Klien nampak pucat
Q: Tertusuk-tusuk -Klien nampak gelisah
R: Sebelah kanan bagian atas Ttv
S: 4 (1-10) -Td : 130/80 mmhg
T: Hilang timbul -P: 20/x
- Cemas saat mengetahui hasil usg -N: 80/x
-Terpasang infus RL -S: 36,5 c
- Mual muntah Terapi yang diberikan
- makan bubur 2 kali sehari -Ivfd RL 1500 24/jam
- tidak nafsu makan -Omeprazole 40 mg/24 jam
-Merodoprmide 1 amp/ 8 jam
-inj. Ranitidine
-inj. Ketolarac
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Ds : Nyeri akut Penyumbatan

Klien mengatakan :
P : Nyeri perut
Q: Tertusuk-tusuk
Massa keras dari
R: Sebelah kanan bagian atas
feses
S: 4 (1-10)
T: Hilang timbul
- Cemas saat mengetahui hasil usg
- Mual muntah
Edama
- makan bubur 2 kali sehari
- tidak nafsu makan
Do :
Diapdesis bakteri
-Klien nampak meringis
-Klien nampak lemah
-Klien nampak pucat
-Klien nampak gelisah
Ulserasi mukosa
Ttv
-Td : 130/80 mmhg
-P: 20/x
-N: 80/x
Nyeri abdomen
-S: 36,5 c
pada bagian
Terapi yang diberikan
kuadran bawah
-Ivfd RL 1500 24/jam
-Omeprazole 40 mg/24 jam
-Merodoprmide 1 amp/ 8 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia
,neoplasma)

Perencanaan Keperawatan
Diagnosis
N Intervensi Keperawatan
Keperawatan
O
SLKI SIKI
D.0077 (L.08066) (I.08238)
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
agen pencedera selama 1x 24 jam 17. Identifikasi lokasi,
fisiologi ( mis, diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
inflamasi ,iskemia, nyeri berkurang dengan frekuensi, kualitas, intesitas
neoplasma ) kriteria hasil: nyeri
yang ditandai dengan: j. Keluhan nyeri 18. Identifikasi skala nyeri
Ds: menurun 19. Identifikasi factor yang
P : Nyeri perut
k. Meringis menurun memperberat dan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Sebelah kanan l. Gelisah menurun memperingan nyeri
bagian atas
m. Frekuensi nadi Terapeutik
S: 4 (1-10)
T: Hilang timbul membaik Berikan teknik nonfarmakolgis

Do: n. Tekanan darah untuk mengurangi rasa nyeri (

membaik mis. TENS, hypnosis, akupresur,
Klien nampak
meringis o. Mual muntah terapi music, biofeedband, terapi
-Klien nampak lemah membaik pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
-Klien nampak pucat
-Klien nampak p. Nafsu makan terbimbing, kompres air
gelisah membaik hangat/dingin, terapi bermain)
Ttv
-Td : 130/80 mmhg Edukasi
-P: 20/x 1. Jelaskan penyebab, periode dan
-N: 80/x pemicu nyeri
-S: 36,5 c
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Hari Pertama :

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
Selasa, 16 Manajemen Nyeri
Observasi :
nov/2021
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S:
Jam 10.00 Nyeri akut berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intesitas Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
nyeri
dengan agen pencedera perut
Hasil:
fisiologis O:
P: Nyeri perut bagian atas menjalar
Pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
ke ulu hati
A:
Q: Nyeri dirasakan tertusuk tusuk
Jam 10.20 Nyeri belum teratasi
R : Nyeri pada bagian kanan atas
S : Skala nyeri dirasakan 4 (4-6) - Keluhan nyeri menurun
T : nyeri dirasakan hilang 4-10 menit - Meringis menurun
- Keluhan mual muntah
Jam 10.35 2. Identifikasi skala nyeri P:
Hasil : skala 4 ( sedang ) Pertahankan Intervensi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

 3. Identifikasi factor yang frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
memperberat dan 2. Identifikasi skala nyeri
memperingan nyeri 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
Hasil : Pada saat nyeri timbul memperingan nyeri
Jam 10.50 Terapeutik 4. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk
Berikan teknik nonfarmakolgis mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS,
untuk mengurangi rasa nyeri hypnosis, akupresur, terapi music,
( mis. TENS, hypnosis, akupresur, biofeedband, terapi pijat, aromaterapi,
terapi music, biofeedband, terapi teknik imajinasi terbimbing, kompres air
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi hangat/dingin, terapi bermain)
terbimbing, kompres air 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
hangat/dingin, terapi bermain)
Hasil : Pasien dapat melakukannya
sendiri
Jam 11.05 Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami
yang dijelaskan tentang
penyebab, periode,dan pemicu
nyeri
Jam 11.15
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Hasil : injeksi ranitidine ,
ketolac,drips neurobion,injeksi
metoclopramide
 Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi

Hari kedua

Tanggal
/jam Evaluasi
Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan

Rabu, Manajemen Nyeri S:

17/11/2021 Observasi :
Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, perut
Jam 14.30 Nyeri Akut berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intesitas O:
dengan agen cedera
nyeri
fiologis Pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
Hasil:
A:
P: Nyeri perut bagian atas menjalar
Nyeri belum teratasi
Jam 14.45 ke ulu hati
- Keluhan nyeri menurun (1-3)
Q: Nyeri dirasakan tertusuk tusuk
- Meringis menurun (1-3)
R : Nyeri pada bagian kanan atas
S : Skala nyeri dirasakan 3 (3-5) - Keluhan mual muntah (1-3)
T : nyeri dirasakan hilang 4-10 menit P:
Pertahankan Intervensi
Jam 15.00 2. Mengidentifikasi factor yang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
memperberat dan memperingan frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : Pada saat nyeri timbul 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
 Kolaborasi memperingan nyeri
Jam 15.15
Kolaborasi pemberian analgetik, jika 4. kolaborasi pemberian obat analgenik, jika
perlu. perlu
Hasil : injeksi ranitidine ,
ketolac,drips neurobion,injeksi
metoclopramide
Tanggal /jam

Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi

Kamis , 18 /11
/2021 Manajemen Nyeri S:
Observasi :
Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, perut
durasi, frekuensi, kualitas, intesitas O:
nyeri hasil:
Jam 15.00 Pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam
P: Nyeri perut bagian atas menjalar
A:
Nyeri Akut berhubungan ke ulu hati
dengan agen cedera fiologis Nyeri belum teratasi
Q: Nyeri dirasakan tertusuk tusuk
- Keluhan nyeri menurun (1-3)
R : Nyeri pada bagian kanan atas
- Meringis menurun (1-3)
S : Skala nyeri dirasakan 3 (3-5)
T : nyeri dirasakan hilang 4-10 - Keluhan mual muntah menurun (1-3)
Jam 15.15
menit P:
Pertahankan Intervensi
2. Mengidentifikasi factor yang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
Jam 15.25
memperberat dan memperingan frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : Pada saat nyeri timbul 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. kolaborasi pemberian obat analgenik, jika
Kolaborasi
perlu
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
Jam 18.00 Hasil : injeksi ranitidine ,
ketolac,drips neurobion,injeksi
metoclopramide
 EVALUASI
DIAGNOSA TANGGAL/JAM CATATAN PARAF
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

S :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Klien mengatakan sudah tidak
19/11/2021 muntah lagi
Jam 10.30
O:
- Eksperesi Muka Klien tidak
Nyeri Akut
meringis
berhubungan dengan
- Skala nyeri 3 (1-5)
agen cedera fiologis
- Keluhan mual muntah menurun
(1-3)
- rencana pulanng
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan Intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. kolaborasi pemberian obat
analgenik, jika perlu