P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E

EN
N UULALR
AR

FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)
DI PUSKESMAS BORU

Tanggal : 20 / November / 2021 Diisi oleh ' : GABRIELA MAGA BOMAKING,SKM

Nama Puskesmas : BORU Kode Wil/ Puskesmas : P5309010101

Alamat : JI. Trans Larantuka –Maumere Kel : Desa Boru Kec Wulanggitang

Kab . Flores Timur Prov. Nusa Tenggara Timur

Telp.081239227447 Fax ..................................email.puskesmasboru01@gmai.com

Tipe Puskesmas : Non perawatan YA / TDK. Perawatan YA / TDK

Hari pelayanan : .24 jam„..,hari/ minggu

Jumlah Penduduk 15.753 orang/jiwa

Luas wilayah kerja 253 km*

Akses Puskesmas ke Kab/Kota : 56 Km, Sarana transportasi Darat
Akses Puskesmas ke Wilayah kerja / Desa/ Dusun sulit , YA /
TDK Dengan transportasi Kendaraan Roda dua maupun Roda
Empat serta Jalan kaki
Kelurahan / desa yang dilayani : 11 desa
Fasiltas pelayanan kesehatan lainnya : Pustu 2,Polindes 9,Poskesdes 2

Jumlah Rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat (RBM): 1 : BP.Roncali Hokeng

1. Sumber Daya Manusia

1. Ketersediaan SDM Puskesmas untuk Menangani PTM

Jenis SDM Jumlah Pelatihan Jenis Pelatihan
sudah/
belum
a. Dokter Umum/ 2
Keluarga
b. Perawat 21
c. Bidan 29
d. Petugas kesehatan 1 Sudah 1.Promosi kesehatan
komunitas/ penyuluh 2.Manajemen Puskesmas
kesehatan
e. Ahli gizi 4
f. Apoteker /asisten 4
apoteker
g. Analis 3
h. Refraktion Optision/RO 0
Tenaga lainnya : 1 Sudah TGC
* Surveilans

1
2. Sumberdaya Pendukung:
Jenis SDM Jumlah
a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam -

b. Dokter Spesialis Penyakit Paru -

c. Dokter Spesialis Penyakit Anak -

d. DokteR Spesialis Mata........................................... -
d. DokteR Spesialis THT -
e. Dokter Spesialis rehabilitasi medik -

DATA ALAT KESEHATAN

1. Ketersediaan peralatan untuk menangani PTM
Jml yang
NO Peralatan Jumlah berfungsi
1 Bodyfat analyzer 4 Berfungsi

2 Tensimeter Digital 4 Berfungsi

3 Alat ukur lingkar perut 30 Berfungsi
4 Alat ukur tinggi badan 7 Berfungsi
5 Timbangan Berat Badan 3 Berfungsi
6 KIE PTM 3 Berfungi
7 Alat periksa glukosa darah 4 Berfungsi

8 Alat periksa lemak darah

9 Peak Flow Meter
10 Nebuliser
11 CO Analyzer
12 Spirometer
13 EKG 3 Chanel
14 AED Defibrilator
15 HbAJC test
16 Test Thyroid Rapid test
17 Elektrofotometer
18 Crioterapi
19 Alat bantuan hidup dasar
20 Phantom mamae
21 Phantom serviks
22 Ultrasound Bone Densitometer
23 Tabung Oksigen (yang terisi penuh)
24 Pulse oxymeter
25 Opthalmoskop
26 Otoscope
27 Meja Gynecologi
28 Cryogun
29 Cermin setinggi 2 meter
30 Spekulum
31 Lampu Halogen
32 Kit Opthalmology komunitas
Tali pengukur 6 meter

Light lamp
3 Berfungsi
E-tumbling

Multiple ccluder fleksible

33 Tonometer Schiotz
34 Snellen chart
35 Ishihara test
36 Garputala 512 Hz,
37 Pemeriksaan serumen
Pinset telinga
Pelilit kapas

Lampu senter untuk periksa/ head lamp

2. Bahan Habis Pakai

No Nama Bahan Tersedia Tdk tersedia
1 IVA Kit: 1
Gula darah
Amphetamin

III. JENIS PELAYANAN PTM DI PUSKESMAS

No Jenis Pelayanan ADA TIDAK
1 Pemberian Oz via masker atau nasal kanul Ada
2 Pemberian bronkodilator dengan nebulizer Ada
3 Kegawatdaruratan Jantung / Resusitasi Jantung Paru Tidak

4 Laboratorium
Glukosa darah Ada
Kolesterol Total:
- HDL Ada
- LDL Ada
- Trigliserida Ada
Glukosa urin Ada
Darah Rutin Ada
Hapusan darah tepi Ada
Albumin/protein urin Ada
Creatinin/ureum Ada
Keton urine Ada
Troponin test Tidak
TSH Tidak
s Deteksi Dini Kanker payudara dan IVA Ada
6 Kryoterapi Tidak

Bila Alat ada, tetapi Pelayanan tidak dilakukan, hal ini disebabkan
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
 4. ................................
Sarana penyuluhan PTM

No Sarana Penyuluhan Jenis Keterangan

1. Poster HT,Cerdik,ayo ke
Posbindu,DM,Aktifitas
Fisik,Obesitas
2. Lembar balik Tidak ada
3. Flaschard Tidak ada
4. Atlas Tidak ada
5. Banner Tidak ada
6. Leaflet Ada (Kanker
serviks,Sadanis,Obesitas,Anemia,
Cerdik )
7. Film/Vidio PTM Ada
8. Pedoman/Juknis PPTM Ada ( Pandu PTM dan
Posbindu,Buku Pintar Kader )
9. Pedoman/Juknis Ada ( Posbindu,Buku Pintar
POSBINDU Kader )
10. Ketersediaan sarana dan Tersedia ( Kursi Roda,Alat
prasarana Puskesmas yang Bantu Pegangan,Kursi priritas
ramah terhadap penyandang
disabilitas
1. Poster ( tersedia / tidak /
kurang ) Jika tersedia apa saja?

2. Lembar balik ( tersedia / tidak /

kurang ) Jika tersedia apa saja?

3. FIaschard ( tersedia /
tidak ) Jika tersedia apa
saja?

4. Atlas ( tersedia /
tidak ) Jika tersedia
apa saja?

5. Banner ( tersedia /
tidak ) Jika tersedia apa
saja?

6. Leaflet ( tersedia /
tidak ) Jika tersedia apa
saja?

8. Film / Video PTM (tersedia / tidak)

7. Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia /

tidak ) Jika tersedia apa saja?

8. Pedoman / Juknis Posbindu ( tersedia /

tidak ) Jika tersedia apa saja?

9. Ketersediaan sarana/prasarana Puskesmas yang ramah terhadap

penyandang disabilitas (tersedia/tidak). Jila tersedia apa saja?
IV. Pengendalian Faktor Risiko PTM
1. Ketersediaan Konsultasi Bagi Pasien dan
Keluarganya Komunikasi Informasi Edukasi (KIE)
PTM

KIE Ada Tidak

Upaya Berhenti merokok Ada
Gizi sehat dan seimbang Ada
Menghindari alkohol Ada
Aktivitas fisik / olah raga Ada
Penanganan mandiri diabetes dan Ada
penyakit kronik lainnya
Pemberian insulin sub-kutan dan Ada
konsultasi pengobatan lainnya
Faktor risiko kanker payudara dan leher Ada
rahim dan cara mendeteksinya

2. Keberadaan Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Kerja Puskesmas Boru

a. Tempat-tempat umum : 38 Ada / Tidak

Sebutkan lokasi : Gereja,Masjid,dll
b. Tempat Kerja Ada / Tidak .: Ada Jumlah : 3

c. Sekolah Ada / Tidak : Ada Jumlah : 25

( yang aktif 20 Sekolah Dan Pasif 5 sekolah: kadang laksanakan dan kadang tidak)
V. Pengobatan PTM
1. Kebijakan/ regulasi pemberian obat untuk PTM
(minimal 2 minggu atau lebih):

Ada / Tidak

Bentuk kebijakan / regulasi : Tergantung Hasil Diagnosa Dokter

VI. Ketersediaan Obat PTM di Puskesmas

Tersedia/ Cukup/
No Jenis Penyakit Obat Formulasi Tidak Banyak
tab 2,5 mg, btl 100 tab Tersedia Cukup
Glibenklamide
tab 5 mg, btl 100 tab Tersedia Cukup
tab 5 mg, ktk 5 bls@ 20 Tersedia Cukup
clipizid tab
1 Diabetes Tersedia Cukup
Metformin Tab 500mg, btl 100 tab
insulin inj 100UI/ml, ktk 1 vial Tersedia Cukup
intermediate 10 ml
inj 100UI/ml, ktk 1 vial Tersedia Cukup
Insulin Reguler 10 ml
inj 0,1%(sebagai Tersedia Cukup
Epinefrin(adrena HCI/bitartrat),ktk 100
lin) amp @ 1mI
2 Asma tab 2 mg (sebagi sulfat) Tersedia Cukup
btl 100/1000 tab
Salbutamol tab 4 mg (sebagi sulfat) Tersedia Cukup
btl 100/1000 tab
 lar IH 0.5%, 10 ml Tersedia Cukup
IH/aerosol 100mcg/ Tersedia Cukup
dosis (sebagai
suIfat),tabung 200/400 Tersedia Cukup
dosis Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
lnj 50 mcg/ml (sebagai Tersedia Cukup
suIfat),ktk 100 amp @
1mI Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
lar respirator utk Tersedia Cukup
nebulizer 2.5mg/2.5 ml
NaCI,ktk4x 5 nebules Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
Kombinasi: Tersedia Cukup
ipatropium
bromida 0.5mg; nebulizer 2.5mg Tersedia Cukup
salbutamol 2.5 Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
tab 4 mg Tersedia Cukup
Metilprednisolon inj s.k/IV 0.5 Tersedia Cukup
mg/ml.amp
Tersedia Cukup
aminofilin tab 150 mg Tersedia Cukup
nebulizer 2.5 ml Tersedia Cukup
inhalasi Tersedia Cukup
Ipatropiumbromi 20mcg/semprotx200
da semprotx10mI
inhalasi 0.025% btl ttsd Tersedia Cukup
20mI
inhalasi dosis Tersedia Cukup
Tiotropium terukur,spinhaIer
metered dose Tersedia Cukup
3 PPOK inhaIer,soIutio
2.5mg/2.5mI, 5mg/5mI
Salbutamol
tab 2mg Tersedia Cukup
tab 4mg Tersedia Cukup
Metilprednisolon tab 4 mg Tersedia Cukup
Teofilin tab 200mg Tersedia Cukup
aminofilin inj 240mg/10mI Tersedia Cukup
tab 50mg,btI 50 tab Tersedia Cukup
Atenolol tab 100mg,ktk 5 Tersedia Cukup
str@10 tab
Hidroklorotiazid tb 25mg,btI 100tab Tersedia Cukup
tab 12.5mg Tersedia Cukup
Kaptopril
tab 25mg Tersedia Cukup
inj i.m Tersedia Cukup
0.15mg/ml(HCI),ktk 1
klonidin amp 1mI
tab Smg, ktk 3 Tersedia Cukup
4 Hipertensi str@1Otab
tab10mg,ktk 3str@10 Tersedia Cukup
Lisinopril tab
tab20mg,ktk 3 str@10 Tersedia Cukup
tab
Diltiazem tab 30mg Tersedia Cukup
tab 150mg Tersedia Cukup
Ibesartan
tab 300mg Tersedia Cukup
 tab salut Tersedia Cukup
metildopa 250mg,btI100/1000tab
 Natrium Tersedia Cukup
nitroprusid inj50mg,amp
kaps 10mg Tersedia Cukup
Nifedipin
kaps 20mg Tersedia Cukup
Magnesium inj i.v 20% inj amp 25mI Tersedia Cukup
sulfat inj i.v 40% mp 25mI Tersedia Cukup
Furosemid tab 40 mg Tersedia Cukup
Atenolol tab 50mg,btI 50 tab Tersedia Cukup
tab sublingual 5mg,btI Tersedia Cukup
isosorbiddinitrat 60tab
inj 10mg vial Tersedia Cukup
Diltiazem HCI tab 30mg Tersedia Cukup
tab sublingual Tersedia Cukup
5 Angina pektoris 0.5mg,btI100/1000tab
nitrogliserin
inj 10mg,viaI Tersedia Cukup
tab Smg Tersedia Cukup
amlodipin
tab 10mg Tersedia Cukup
Asetosal tab 80mg Tersedia Cukup
6 Gagal Jantung Digoksin tab 0.25mg Tersedia Cukup
Asetasolamid Tersedia Cukup
HCI 250 +9

Tetes mata Tersedia Cukup

Pilokarpin 2%
KCL solution 0,25gr dan 0.5gr Tersedia Cukup
Tetes mata Tersedia Cukup
Timolol 0,25 % dan 0.5 %

Tetes mata Tersedia Cukup

7 Indera Kortikosteroid

Tetes mata Tersedia Cukup

antibiotika

Tetes telinga Tersedia Cukup

karbogliserin
atau fenol 10°/»
gliserin

tab 300mg Tersedia Cukup

Anti Gemfibrozil
8 Hiperlipedemia tab 600mg Tersedia Cukup
simvastatin tab 20mg Tersedia Cukup
Parasetamol tab 500mg Tersedia Cukup
Doxyciclin tab 200mg Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
9 Kanker
Tersedia Cukup
Tersedia Cukup
Metronidazole tab 500mg Tersedia Cukup
VII. Pemanfaatan layanan PPTM
No. Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun
1. Jumlah total kunjungan Puskesmas
2. Jumlah total kunjungan PTM 3.701
3. Jumlah penyuluhan PTM 12 (270 kali )
4. Jumlah rujukan 169 dari desa ke PKM
dan 3 org drari PKM ke RSUD
Larantuka ( Penyakit HT dan Ca
mamae)
5. Jumlah rujukan balik 3

VIII. Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun

1 Penyuluhan PPTM
2 Deteksi Dini PTM 3.701
3 Pelatihan kader 1 kali
Dan lain-lain Prolanis

VIII. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas 27 Posbindu

Jumlah
No. Tipe Posbindu PTM Jumlah kader
Posbindu

1. Posbindu PTM Dasar 27 135

2. Posbindu PTM Utama 27 135

P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
NULAR

: NUSA TENGGARA TIMUR

: FLORES TIMUR
: BORU
: 2021

JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur

<18 THN 18-45 45 – 54 55+ Sub Total

THN THN TOTAL

L P L P L P L P L P
K R K R K R K R K R
4 15 10 21 10 32 11 26 35 95 130
1 1 1 3 2 4 6

10 7 1 10 1 27 28
2 2

7 12 5 4 1 6 2 14 15 36 51

1 1 1
2 2 4 4

3 1 8 3 9 6 15

8 6 4 1 5 3 13 9 30 19 49
1 3 7 2 8 5 13
2 4 2 4 6
1 1 1 1 2

1 1 1

1 1 1

66
 14 Indera
Penyakit pada mata dan H00-
adnexa H59
Penyakit pada telinga H60-
dan mastoid H95

IX. Pemanfaatan dana BOK :

- Kegiatan Posbindu PTM : Ada / Tidak, bentuk kegiatan (sebutkan): ADA ( Kegiatan Posbindu rutin
setiap Bulan )

- Kegiatan lainnya : Ada /

Tidak Sebutkan : Ada
( Prolanis,Pemeriksan IVA
dan sadanis didesa –desa )

Yang melaksanakan pengisian data

No Nama
NIP Tandatangan No Telp/ email
1

2
P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
NULAR

FORM MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

PROVINSI:N U S A T E N G G A R A T I M U R KABUPATEN/ KOTA: FLORES TIMUR

eidang xesiswaan: n so/ lvii a slVip/ lute a slot/v IuA

'go Hp Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:
Alamat Sekolah :
'go. Telp Sekolah :
Jumlah Murid: Email sekolah/ Kep Sek/ Guru :
Waktu Observasi : 'gama & Ttd Observer:
Sgt/ bln/ thn: / / help/ Hp Observer:

No oaseRvAsi JAWABAN
'\pakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok?

2.

3. O Ya O Tidak

4.

5.

O Ya O Tidak

O Ya O Tidak

8. oYa oTidak
Mo. Obseruaei Can Wawancara Tambahan : Jawebgn Keterangan

A 64 tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa

Rokokdisekolah?

O Ya O Tidak
'\pakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/

tei::.z:,°:se.!:i“k:::::t.::n“:: °-• °•'°•'

”•°
'
E \pakah ada petugas pengawas KTR di sekolah? a v a Tidak
kok di sekitar lingkungan di luar
"*’*’ se koIan• O Ya O Tidak
sekitar py
. a Tidak

e
’ ””’ peu n ugu nept aseoi n g Kesuwaan
*”’menegakkan ner umn KTR di sekolah?

?atatan Observer :

»tatus Implementasi KTR: O Ya O Tidak

70
Definisi Operasional:
Sekolah dinyatakan telah mengimplementasikan Kawasan Tanpa Rokok dengan melihat jawaban
pertanyaan nomor 1 — 8 dimana jawaban ’tidak' untuk pertanyaan no 1 dan 3 - 8. Sedangkan jawaban
‘Ya' untuk pertanyaan nomor 2. Bila tidak memenuhi jawaban yang sudah disebutkan dan dijelaskan
maka sekolah tersebut belum dapat dinyatakan sudah mengimplementasikan KTR (Semua jawaban
harus sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan tanpa kecuali).
Pertanyaan A — I adalah pertanyaan tambahan. Observer wajib memberikan hasil pengamatan di kolom J
dan setelah semua pertanyaan dijawab, Observer wajib mengisi status sekolah (KTR atau tidak KTR).
Status KTR selanjutnya dimasukkan ke dalam register rekapitulasi yang sudah disediakan.

Pertanyaan no 1:
Semua tempat/ lokasi/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan yang digunakan sebagai
tempat merokok maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’ (contoh ruangan/ tempat/ lokasi yang masuk
lingkungan sekolah dan diperiksa yaitu ruang kelas, ruang guru, kamar mandi/ toilet, dapur, di bawah
pohon di halaman sekolah, kantor satpam, ruang tamu, UKS, lapangan olahraga, auditorium, parkiran,
gudang, kantin, dll). (Status: tidak KTR)
Bila semua tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan tidak digunakan sebagai lokasi/ tempat
merokok maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’. (Status: KTR)
Pertanyaan no 2:
Semua pintu masuk dan ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa dan dan lihat apakah ada tanda/
stiker/ tulisan dilarang merokok.
Bila tidak ada tanda dilarang merokok di pintu masuk, ruang kelas, kantin, dan Iain — Iain di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Tidak’. (Status: tidak KTR)
Jawaban ‘Ya’ dapat dipilih jika sekolah memiliki tanda dilarang merokok di ruangan atau area di
lingkungan sekolah. Jika terdapat dua tanda/ stiker/ tulisan dilarang merokok di tempat-tempat strategis,
maka dapat dianggap sekolah tersebut telah memiliki tanda dilarang merokok. (Status: KTR)
Pertanyaan no 3:
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu ruangan yang tercium adanya bau asap rokok maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’.
(Status: tidak KTR)
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika semua ruangan bebas dari bau asap rokok. (Status: KTR)
Pertanyaan no 4:
Semua ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan asbak atau korek api pada salah satu ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang
dipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan asbak dan korek api di semua ruangan pada
lingkungan sekolah (KTR). (Status: KTR)

Pertanyaan no 5
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan/ pot/ atau tempat apapun di
lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/
ruangan pada lingkungan sekolah. (Status: KTR)
Pertanyaan no 6
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah
maka jawaban yang dipilih adalah ’Ya’. (Status: tidak KTR)
Bila tidak ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ’tidak’. (Status: KTR)
Pertanyaan no 7
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan iklan, promosi dan atau sponsor rokok berupa apapun yang mempunyai logo yang
berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dll pada salah satu area/
lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR)
Bila semua tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan tidak ditemukan iklan, promosi dan atau
sponsor rokok berupa apapun yang mempunyai logo yang berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat
tissue, poster, spanduk, asbak, dll maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’. (Status: KTR)
Pertanyaan no 8
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di
lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’. (
P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
NULAR

PROVINSI: ............................. KABUPATEN/ KOTA: ..................................

Nama Tempat/ Fasilitas Nama Penanggungjawab / Pengelola :
Alamat Tempat/ Fasilitas Telp/ Hp Penanggungjawab / Pengelola :
Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Penanggungjawab / Pengelola:

Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :

pk.....................WIB/ WITA/ WIT
OBSERVASI KETERANGAN (Lokasi)
Ditemukan orang merokok di dalam gedung/
1. fasilitas/ angkutan umum? O Ya O Tidak
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk
2a.* merokok di gedung/ fasilitas? O Ya O Tidak
Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam
2b.* gedung/ fasilitas? O Ya O Tidak
Apakah tempat merokok tersebut merupakan
2c.“ ruang terbuka yang berhubunpan langsung O Ya O Tidak
dengan udara luar?
Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa
2d.* ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan a Ya a Tidak
ventilasi khusus?
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu
3. gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ a Ya a Tidak
fasilitas / angkutan umum?
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/
4. fasilitas / angkutan umum? O Ya O Tidak
Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan
5. atau korek api di dalam gedung / fasilitas / O Ya O Tidak
angkutan umum?
Ditemukan puntung rokok di dalam gedunp /
6. fasilitas / angkutan umum? O Ya O Tidak
Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan
7. sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, O Ya O Tidak
poster, spanduk, stiker, asbak, dll?
Ditemukan tempat atau orang yang menjual
8. rokok di sekitar gedung/ fasilitas / a Ya a Tidak
angkutan
umum ?
Observasi Tambahan:
Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan
Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang
A. Kawasan Tanpa Rokok di gedung / fasilitas / O Ya O Tidak
angkutan umum?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
B. lola gedung / fasilitas / angkutan umum O Ya O Tidak
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan — peraturan tersebut?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
lola gedunp/ fasilitas / angkutan umum :
C. Apa saja yang dilakukan oleh Penanggung- 0 Ya 0 Tidak
jawab/ Pengelola gedung / fasilitas / angkutan
umum dalam menegakkan peraturan KTR?
Catatan Observer:

Status implementasi: O KTR O Tidak KTR

72
P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E N U L A R
P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
NULAR

78
 P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
EN
N UULALR
AR

Formulir 2 : Untuk Penyandang Disabilitas

P E D O M A N M A N A J E M E N P E N YA K I T T I DA K M E
NULAR

80