DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb
b. NIP : '197008281990032007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan : Bidan Penyelia
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Maya Sofia, SE
b. NIP : '197202271995032002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas

Garuda
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Anhar Hadian, SKM
b. NIP : '197206111995031003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021

Nama Pegawai : Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb

NIP : '197008281990032007
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Garuda

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Maya Sofia, SE 1 Nama Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb
2 NIP '197202271995032002 2 NIP '197008281990032007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Garuda 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 24 kegiatan 100 6 bulan

2 Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus fisiologis Tanpa masalah 0.78 490 kegiatan 100 6 bulan

3 Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus fisiologis bermasalah 50 kegiatan 100 8 bulan

4 Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 18 kegiatan 100 6 bulan

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 490 kegiatan 100 6 bulan

Jumlah Kegiatan Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada kasus fisiologis
6 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan
bermasalah
Jumlah Kegiatan Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada kasus patologis
7 18 kegiatan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
8 302.51 469 kegiatan 100 6 bulan
kasus fisiologis tanpa masalah
Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
9 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan
kasus fisiologis bermasalah

10 Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

11 Jumlah Kegiatan Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan
bermasalah

12 Jumlah Kegiatan Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

13 Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan
fisiologis tanpa masalah

14 Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 302.51 50 laporan 100 6 bulan
fisiologis bermasalah

15 Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 302.51 18 laporan 100 6 bulan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

16 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus fisiologis tanpa masalah 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan

17 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus fisiologis bermasalah 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan

18 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus patologis kegawatdaruratan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kebidanan

19 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologistanpa masalah 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan

20 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan

21 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kebidanan
Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien kasus fisiologis
22 bermasalah kesehatan reproduksi remaja dan menopouse klimakterium bayi anak dan 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan
KB AKDR
23 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kebidanan

24 Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien kasus patologis 305.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

25 Jumlah Kegiatan Melakukan KIE klienpasien secara kelompok 302.51 24 kegiatan 100 6 bulan

26 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus fisiologis tanpa 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
masalah

27 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus patologis 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

28 Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien pada kasus 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
fisiologis bermasalah

29 Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien pada kasus 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan
fisiologis tanpa masalah

30 Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien pada kasus 305.51 18 kegiatan 100 6 bulan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

31 Jumlah Kegiatan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

32 Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien kasus patologis 0.252 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

33 Jumlah Kegiatan Melakukan KIE klienpasien secara kelompok 0.108 24 kegiatan 100 6 bulan

34 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus fisiologis tanpa 3.318 18 kegiatan 100 6 bulan
masalah

35 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus patologis 0.252 18 kegiatan 100 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan
 36 Melakukan rujukan klienpasien pada kasus fisiologis 0.135 18 kegiatan 100 6 bulan

37 Melakukan rujukan klienpasien pada kasus patologis 0.84 18 kegiatan 100 6 bulan

38 Mengiisi Kartu Taksiran Persalinan 0.84 50 kegiatan 100 6 bulan

Bandung, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Maya Sofia, SE Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb

'197202271995032002 '197008281990032007

Catatan :
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi Biaya,
Kolom ini harus kosong
(JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
Januari s/d Juni 2021 apapun, OK :)

TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 24 kegiatan 100 6 bulan 24 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus fisiologis Tanpa

2 masalah 0.78 490 kegiatan 100 6 bulan 0.78 490 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

3 Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus fisiologis bermasalah 50 kegiatan 100 6 bulan 50 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Melaksanakan anamnesa klienpasien pada kasus patologis

4 kegawatdaruratan kebidanan 18 kegiatan 100 6 bulan 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada kasus fisiologis 490 kegiatan 100 6 bulan 490 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
tanpa masalah
Jumlah Kegiatan Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada
6 kasus fisiologis bermasalah 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan 302.51 45 kegiatan 87 6 bulan 253 84.33

7 Jumlah Kegiatan Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pasien pada 18 kegiatan 100 6 bulan 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
8 302.51 469 kegiatan 100 6 bulan 302.51 469 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah

9 Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan 302.51 50 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah
Jumlah Kegiatan Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
10 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

11 pada kasus fisiologis bermasalah 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan 302.51 50 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

12 pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

13 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan 302.51 496 kegiatan 85 6 bulan 261 87.00
pada kasus fisiologis tanpa masalah
Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
14 pada kasus fisiologis bermasalah 302.51 50 laporan 100 6 bulan 302.51 50 laporan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

15 pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 302.51 18 laporan 100 6 bulan 302.51 18 laporan 86 6 bulan 262 87.33

16 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus fisiologis 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan 302.51 496 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
tanpa masalah

17 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus fisiologis 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan 302.51 50 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
bermasalah
Jumlah Kegiatan Mempersiapkan Pasienklien pada kasus patologis
18 kegawatdaruratan kebidanan 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

19 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan 302.51 496 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
fisiologistanpa masalah
Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis
20 bermasalah 302.51 50 kegiatan 100 6 bulan 302.51 50 kegiatan 85 6 bulan 261 87.00

Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

21 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
kegawatdaruratan kebidanan
 Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien
22 kasus fisiologis bermasalah kesehatan reproduksi remaja dan 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan 302.51 496 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
menopouse klimakterium bayi anak dan KB AKDR
23 Jumlah Kegiatan Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
kegawatdaruratan kebidanan
Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien
24 kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 305.51 18 kegiatan 100 6 bulan 305.51 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

25 Jumlah Kegiatan Melakukan KIE klienpasien secara kelompok 302.51 24 kegiatan 100 6 bulan 302.51 24 kegiatan 85 6 bulan 261 87.00

Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus

26 fisiologis tanpa masalah 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 85 6 bulan 261 87.00

27 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien
28 pada kasus fisiologis bermasalah 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien

29 pada kasus fisiologis tanpa masalah 302.51 496 kegiatan 100 6 bulan 302.51 496 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klienpasien

30 pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 305.51 18 kegiatan 100 6 bulan 305.51 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

Jumlah Kegiatan Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

31 302.51 18 kegiatan 100 6 bulan 302.51 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Jumlah Kegiatan Melaksanakan asuhan kebidanan pada klienpasien
32 0.252 18 kegiatan 100 6 bulan 0.252 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan

33 Jumlah Kegiatan Melakukan KIE klienpasien secara kelompok 0.108 24 kegiatan 100 6 bulan 0.108 24 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus

34 fisiologis tanpa masalah 3.318 18 kegiatan 100 6 bulan 3.318 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

35 Jumlah Kegiatan Melakukan konseling pada klienpasien pada kasus 0.252 18 kegiatan 100 6 bulan 0.252 18 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33
patologis kegawatdaruratan kebidanan

36 Melakukan rujukan klienpasien pada kasus fisiologis 0.135 18 kegiatan 100 6 bulan 0.135 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

37 0.84 18 kegiatan 100 6 bulan 0.84 18 kegiatan 87 6 bulan 263 87.67

38 Mengiisi Kartu Taksiran Persalinan 0.84 50 kegiatan 100 6 bulan 0.84 50 kegiatan 86 6 bulan 262 87.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

87.34
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bandung, 30 JUNI 2021

Pejabat Penilai,

Maya Sofia, SE
'197202271995032002
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb

NIP : '197008281990032007

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Juni Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =
2021
87.34 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 96.57 (Sangat Baik)

Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Integritas = 98.74 (Sangat Baik) UPT Puskesmas Garuda
Komitmen = 97.80 (Sangat Baik)

Disiplin = 96.59 (Sangat Baik)

Kerjasama = 95.31 (Sangat Baik) Maya Sofia, SE

'197202271995032002

Jumlah = 485.02

Nilai Rata-rata = 97.00 (Sangat Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN Januari s/d Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb

b. NIP '197008281990032007

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Garuda

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Maya Sofia, SE

b. NIP '197202271995032002

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Garuda

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Garuda

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Anhar Hadian, SKM

b. NIP '197206111995031003

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 87.34 X 60% 52.40

1. Orientasi Pelayanan 96.57 (Sangat Baik)

2. Integritas 98.74 (Sangat Baik)

3. Komitmen 97.80 (Sangat Baik)

4 Disiplin 96.59 (Sangat Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 95.31 (Sangat Baik)
Kerja

Jumlah 485.02 0

Nilai Rata-rata 97.00 (Sangat Baik)

Nilai Perilaku kerja 97.00 X 40% 38.80

91.21
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI

Maya Sofia, SE
'197202271995032002

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Euis Siti Mariyam, A.Md.Keb

'197008281990032007

11. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Anhar Hadian, SKM

'197206111995031003