Staf Fetomaternal, 

Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN 

Cipto Mangunkusumo
Anggota 
Pelatih/Adva Peserta 
Fasilitator  PokJa 
nved Trainer  International 
Advanced  HIV/AIDS & 
Jaringan  Pelatih  Course 
Pelatih Basic  Labour And  Pelatih 
Nasiona  Resusitasi  Sexual 
Surgical Skill  Risk  PMTCT 
Pelatihan  Neonatus  Reproductive 
POGI, tahun  Management  Kementerian 
Klinik‐ Perinasia,  Health and 
2004‐ (ALARM)  Kesehatan 
Kesehatan  tahun 2004‐ Right, 
sekarang. POGI, tahun  Republik 
Reproduksi,  sekarang. Swedia, 
2005‐ Indonesia,  
tahun 2005‐ Pebruari 
sekarang tahun 2007‐
sekarang. 2009
sekarang.
 Tujuan Pembicaraan
• Epidemiologi
• Ciri Ibu “Mati”
• Perdarahan postpartum
• Preeklampsia
• Pendekatan Tim
• Deteksi dini
• Rujukan
• Simulasi
• Kesimpulan
Proporsi Penolong Persalinan dengan
Kualifikasi Tertinggi

Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes
 Proporsi Kelahiran berdasarkan
Tempat Bersalin

Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes
 Pencapaian Indonesia dalam MDG nomor 5 
tentang menurunkan rasio kematian maternal
 Lain‐lain
12% Perdarahan
Kompl masa  30%
puerpureum
8%
Emboli obst
3%
P. lama/macet
5%

Abortus
5%
Infeksi
12%
Pre/Eklampsia
25%
Kematian Ibu
 Waktu Kritis Maternal dan Neonatal
Kematian Maternal
• Sebagian besar kematian maternal terjadi pada trimester ketiga dan satu 
minggu pasca persalinan. 
• Dari penelitian di Matlab Bangladesh didapatkan lebih dari separuh kematian 
maternal terjadi  dalam minggu pertama setelah persalinan (gambar 1 dan 2). 
2, 4
Kematian Ibu
 Prakiraan Waktu menuju Kematian untuk 
Kasus Kegawatdaruratan Obstetri
Penyebab   Waktu
Perdarahan Postpartum 2 jam 
Perdarahan Antepartum 12 jam  
Ruptur Uteri 1 hari  
Eklampsia/PEB 2 hari  
Persalinan Macet 3 hari  
Infeksi   6 hari  

Briley A, Bewley S. Management of obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. 
Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 151‐58.
RS Rumah FasKes Perjalanan Tempat lain
Lokakarya Pelaksanaan Post Natal Care untuk Maternal & Neonatal, 04‐12‐2008
 Tempat Kematian Maternal di RS

Qomariyah SN, Bell JS, Pambudi ES, Anggondowati T, Latief K, Achadi EL, et al. A practical approach to identifying maternal
deaths missed from routine hospital reports: lessons from Indonesia: Global Health Action2009
 2012
Nas NTT 2011 Δ
(Tw 1‐3)
Persalinan   1481 1346
Jumlah Kelahiran   2457 1761
Kelahiran rata‐rata/bulan 204 195 ‐9
Jumlah Kematian Ibu   13 9
MMR RSUD Ruteng  (per 100.000) 228 306 529 511 ‐3,4%
Jumlah Kematian Perinatal   191 57 ‐70%
PMR RSUD Ruteng (per 1.000)  36 57 77 31 ‐59%
PMR Kab. Manggarai (per 1.000) 36 57
Sectio Cesarea   389 594 6,63%
SC Rate   26,27% 33,7%
Carine Ronsmans, Wendy J Graham, on behalf of The Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal Survival 1; Maternal mortality:
who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200.
*Maternal Mortality……….
 MW=midwife. MA=midwifeassistant
Marge Koblinsky, Zoë Matthews, Julia Hussein, Dileep Mavalankar, Malay K Mridha, Iqbal Anwar, 
Endang Achadi, Sam Adjei, P Padmanabhan, Wim van Lerberghe, on behalf of The Lancet Maternal 
Survival Series steering group. Going to scale with professional skilled care. Lancet 2006; 368: 1377–86.
 Jumlah (%) kematian neonatal terhindarkan (dalam
ribuan) di 75 negara.  
Batas atas pertengahan Batas bawah
Implementasi paket pelayanan secara tunggal
Skenario 1: cakupan kunjungan pelayanan 
215 (6%)   276 (8%)   342 (9%)  
mencapai 90%  
Skenario 2: cakupan dengan pelayanan berbasis
541 (15%)   880 (24%)   1195 (32%)  
komunitas‐keluarga
Skenario 3: cakupan  dengan pelayanan berbasis 
fasilitas kesehatan
848 (23%)   1363 (37%)   1853 (50%)  
Implementasi paket pelayanan kombinasi  
Skenario 4: cakupan kunjungan pelayanan dan 
672 (18%)   1038 (28%)   1374 (37%)  
pelayanan berbasis komunitas.  
Skenario 5: cakupan kunjungan pelayanan dan 
pelayanan berbasis komunitas + cakupan   dengan 
873 (24%)   1338 (36%)   1741 (47%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 50% (atau 
keadaan sekarang)  
Skenario 6: cakupan kunjungan pelayanan dan
pelayanan berbasis komunitas + cakupan dengan
1157 (31%)   1755 (48%)   2242 (61%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 90%.  
Deteksi dini- Rujuk- Kesigapan-
Terapi Awal Stabilisasi Respon Cepat Efisien
Pelayanan Maternal, Persalinan dan Neonatus 
oleh Tenaga Kesehatan Terlatih

Kebijakan
Perlengkapan (Otoritas Kesehatan) Logistik

RS  RS 
Rujukan  Rujukan  PONEK
Daerah Pusat

Tenaga 
Kesehatan  PONED
Terlatih

Transportasi Manajemen & Supervisi Drugs

Reducing delays to emergency obstetric and neonatal care. Abbreviations: BEmOC, Basic Emergency Obstetric Care; CEmOC, 
Comprehensive Emergency Obstetric Care. For contents of the papers please refer to Table 4. Image of home birth reprinted 
with permission granted by the American College of Nurse‐Midwives.
Pencegahan Kematian Ibu
Konsep Pencegahan Kematian Ibu
 Perdarahan Postparum
• Patofisiologi
• Memperkirakan jumlah perdarahan
• Deteksi dini kegawatdaruratan
• Berbagai prosedur
 Aliran darah di Uterus pada berbagai 
fase Kehamilan

Hytten F, Chamberlain G: Clinical Physiology in Obstetrics. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1980
 Syok
Perjalanan Syok Hipovolemik tanpa pemberian terapi

Tekanan Darah Denyut Jantung

Tekanan darah (mm Hg)
Denyut Jantung (kali/menit)

150 Perdarahan

100

50

0 (Waktu)
Kompensasi Dekompensasi Irreversibel

Fase Syok
 Syok
Pengaruh Terapi Cairan pada Perfusi Jaringan dan Organ
Fungsi Otak
(Kontrol Tubuh) Fungsi Paru‐paru
Perfusi 
(Penyediaan O2)
Jaringan

Cairan Infus

Terapi cairan

Fungsi Ginjal
Fungsi Jantung  Fungsi Hepar
(Diuresis)
(cardiac output) (metabolisme)
 Prakiraan Volume darah Dewasa (70mL/kgBB) Hamil (100 mL/kgBB)
Prakiraan  Persentasi 
Klasifikasi Tanda dan Gejala Klinis Action
Perdarahan (ml)  Perdarahan (%)  

0 (normal)  < 500   < 10   Tidak ada

Garis Waspada

Perlu pengawasan ketat dan 
1 500–1000   < 15   Minimal
Terapi cairan infus
Garis Bertindak
↑ pulse rate 
2 1200–1500   20–25   Nadi halus
Terapi cairan infus dan 
↓ diuresis
uterotonika
↑ prernapasan
hipotensi postural
hipotensi
takikardia Manajemen aktif dan 
3 1800–2100   30–35  
akral dingin agresif
takipnu
Manajemen aktik kritikal
4 > 2400   > 40   Syok (risiko 50% mortalitas bila 
tidak ditatalaksana aktif)

Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 
2002:Ch 17. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A comprehensive guide to evaluation, 
management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35‐44.
 Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti
Kristaloid Koloid
Merembes ke komponen
ekstraselular Tetap berada di komponen
Mengurangi peningkatan cairan intravaskular
paru volume yang diperlukan
Meningkatkan fungsi organ lebih sedikit
Manfaat
setelah operasi Meningkatkan transpor
Reaksi anafilaktik minimal oksigen ke jaringan,
Kemungkinan dapat kontraktilitas jantung dan
mengurangi angka kematian keluarannya
Lebih murah
Predisposisi untuk terjadinya
Resiko Mahal
edema pulmonal

Choi et al 1999.
 Penyebab Perdarahan Postpartum :
4 T
Perkiraan
4 T   Penyebab
insiden (%)  
Tonus Uterus atoni 70
Laserasi, hematoma,   
Trauma   20
uterus inversi, ruptur uteri
Sisa plasenta, plasenta 
Tissue   10
akreta
Thrombin  Koagulopati 1

Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82.
 Oxytocin segera setelah bayi lahir
Tarikan tali pusat terkendali
Manajemen Aktif Kala 3 Masase rahim pasca kelahiran plasenta 

Risiko perdarahan
Perdarahan > 500 ml
TD turun
Nadi meningkat Perdarahan post partum

Bimanual kompresi  Eksplorasi jalan lahir Periksa plasenta Perhatikan bekuan darah

Oksitosin 20 IU per L NaCl 9% Pertimbangkan  Siapkan transfusi dan periksa 
Infus 500 ml dlm 10 menit  eksplorasi uterus sistem pembekuan

Resisutasi
Lajur IV besar
Berikan oksigen
4T
Monitor TD, Nadi, jumlah 
urin Uterus lembek Laserasi jalan lahir Plasenta belum lahir Darah tidak beku
Team
TONUS Inversio uteri Tissue Thrombin
TRAUMA

Oksitosin 20 IU Jahit  Manual plasenta Ganti kekurangan faktor pembekuan

Ergotamin 0.4 mg IV Hemostasis hematoma  Kuret FFP, TC dsb
Misoprostol 1000 mcg rectal dan pasang drain Methrotrexate
Kembalikan uterus jika 
inversi

Kehilangan darah > 1000 ml
Perdarahan masif

Resusitasi cairan, Transfusi, 
siapkan operasi, pasang tampon
Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82.
 Singkatan HAEMOSTASIS
Singkatan
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons 
H  
Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
A  
cairan awal
E   Etiologi cari (4 T), sedia darah
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
S Konservatif
Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis.
Non Bedah
T Tampon uterus  kondom kateter
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah 
S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
Langkah 
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat
 Airway
 Breathing
 Circulation & hemorrhage control
 Shock position
 Replace blood loss
 Stop / minimize the bleeding process
AIRWAY
Posisi Syok
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
 Kompresi Bimanual

B‐Lynch C. Conservative Surgical Management. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A 
comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 287‐98
 H A E M O S T A S I S
Tamponade ballon and uterine packing
Menghentikan Perdarahan
Kondom intra uterin
 H A E M O S T A S I S
Kompresi Aorta Abdominalis
 Langkah‐langkah Kompresi Aorta 
Abdominalis
• Baringkan ibu di ranjang, penolong di sisi kanan pasien. Atur posisi penolong
sehingga pasien setinggi pinggul penolong.
• Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak menggunakan penopang kaki)
dengan sedikit fleksi pada artikulasio coxae.
• Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.
• Kepalkan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk hingga kelingking pada
umbilikus, tegak lurus searah ke arah kolumna vertebralis hingga terhenti pada
bagian tulang yang keras.
• Perhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi.
• Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan
pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.
• Perhatikan:
 Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik.
 Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung.
 Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi
dengan baik.
Pakaian Kompresi HPP
 Pendekatan Tim
• Posisi dan tugas anggota tim
 Kerjasama Tim
Menguasai A B C + D E Informed consent bersama
 Organisasi Tim → Pendekatan Tim

American Academy of Family Practitioners (AAFP) Advanced Life Support in Obstetrics. Syllabus Updates 2008.
www.aafp.org/online/en/home/cme/aafpcourses/clinicalcourses/also/syllabus.html. #Parsys0003 downloaded 21/05/2008. In : Briley A, Bewley S. Management of
obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p.
151-58.
 Tugas Anggota Tim Respon Cepat
Tugas Tujuan
Manajer Jalan Napas  Mengelola ventilasi dan oksigenasi
(A) (#1)   bila perlu intubasi

Asisten Jalan Napas (B)  Menyediakan perlengkapan untuk

(#2)   jalan napas
Asisten Sirkulasi (C)  Menyediakan data pasien dan 
(#3)   menyiapkan obat
Manajer Perlengkapan Menyediakan obat dari Troli 
dan Bahan/Obat Medis Emergensi untuk anggota tim yang 
(#4)   sesuai peran
Manajer Data (#8)   Mencatat tanda vital, hasil 
pemeriksaan, laboratorium , terapi
dan tabulasi atau grafik.
Manajer sirkulasi (#6)   Penilaian nadi serta kompresi dada
Dokter pelaksana  Melaksanakan prosedur seperti 
prosedur (#7)  pemasangan CVP, infus pembuluh
sentral, WSD, oksimetri
Dokter DPJP (#5)   Menganalisa data, diagnosis dan 
tatalaksana langsung terhadap pasien

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer 
Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 Daftar tilik Perdarahan Postpartum
Aktivasi Kode Biru (Tim Respons Cepat)
Pemantauan
Jalan Napas (Airway)
Denyut jantung/Nadi, Tekanan darah.
Bebaskan jalan napas
Perfusi jaringan (oksimetri), CRT
Diuresis
Pertimbangkan CVP
Inspeksi
Pernapasan (Breathing)
Jumlah perdarahan
Periksa frekuensi pernapasan
Kontraksi uterus
Oksigen
Plasenta dan selaput ketuban
Perineum
Pengobatan
Sirkulasi (Circulation)
Uterotonika (Oksitosin drip, 
Berbaring rata atau setengah tengadah
methergin, misoprostol)
Pasang kateter vena ukuran besar 2 jalur.
Masase uterus
Ambil spesimen darah untuk DPL, Sistem 
Kompresi Bimanual
Pembekuan, Uji silang persiapan permintaan 
Pertimbangkan Kondom Keteter
produk darah.
Pertimbangkan ke Kamar Operasi atau
Berikan 2 L kristaloid
Rujuk
Pertimbangan transfusi Donor Universal
Dokumentasi (Documentation)
Kronologi waktu, obat, petugas yang terlibat dll.
 Roles and goals of MET responders, 
Pittsburgh methodology
Responder roles   Skills/expertise  
Treatment leader   • Management of acutely ill patients in ER, OR, or ICU  
Airway manager   • Mask ventilation  
• Endotracheal intubation  
• Neurological assessment 
• Administer medications (sedative, neuromuscular blocking agents)  
Airway assistance   • Mask ventilation  
Bedside assessment   • Attain reliable intravenous access  
• Delivery of medications  
• Knowledge of allergies 
• Obtain vital signs  
Equipment manager  (crash  • Deploy medications and equipment  
cart)   • Run defibrillator  
Circulatory support   • Rapid assessment of the patient’s physical examination
• Mechanical circulatory support  
• Place defibrillator pads  
Data manager   • Keep accurate recording of the events of the crisis 
• Obtain key data from chart, caregivers  
• Deliver data to treatment leader  
Procedure physician   • Check pulse, adequacy of chest compressions 
• Perform procedures  
DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 
2006 p. 80‐90.
 Characteristics of Effective Teams
Knowledge/Skills/ Attitudes   Characteristics of the Team  
Leadership   Roles are clear but not overly rigid.  
Team members believe that leaders care 
about them.  
Backup behavior  Members compensate for one another.  
Members provide feedback  to one 
another.  
Mutual performance  monitoring   Members understand one another’s roles.  

Communication adaptability   Members communicate often and 

anticipate one another.  
Mutual trust   Members trust one another’s  intentions.  

Adapted from Salas E, Sims DE, Klein C. Cooperation and teamwork at work. In Spielberger CD, editor. Encyclopedia of Applied Physiology. 

San Diego, CA, Academic Press, 2004:499‐505. In : Chestnut's Obstetric Anesthesia‐ Principles and Practice, 4th Edition David H. Chestnut,  
11 Patient Safety and Team Training, 211‐222
 Preeklampsia
• Patofisiologi
• Faktor risiko
• Tatalaksana
 Prooxidant – antioxidant Balance
ROS dan RNS berperan penting pd PEE
– Scr langsung induksi disfungsi endothelial
– Induksi hipertensi dan proteinuria melalui:
• RAS
• inflammasi
• Insulin resistan
• Pro – anti angiogenic
• menurunkan NO dg meningkatkan
ADMA dan menurunkan HO‐1
Poiseuille’s+Bernoulli’s • Kantung elastis
Failure SMC modification
• Bertahanan rendah
Diameter : ↑ 4 – 6 X • Arus tinggi
Aliran drh: tonik  O2‐  hipertensi
• Bebas regulasi neurovascular
Syncytial knot: aptototic sincytrophoblast
Exp.Physiol 1997; 82;377 - 87

Debris ke sirkulasi maternal sitokin  disfungsi endotel

 Hipertensi
bukan
penyakit tapi
merupakan
reaksi tubuh

Implantasi
yang tak
sempurna

Hipertensi terjadi
sebagai
mekanisme
kompensasi
penuhi kebutuhan
 Perkembangan Pre‐eklampsia

Skema sekuen kejadian sepanjang kehamilan sampai timbul gejala klinis pre‐eklampsia. EC,
endothelial cell; HO‐1, haem oxygenase 1; TGF‐β, transforming growth factor β.
Ramma W, Ahmed A. Is inflammation the cause of pre‐eclampsia? Biochem Soc Trans. 2011 Dec;39(6):1619‐27.
 Genetik
Immunologik
Etiologic Factors Nutrisi
Infeksi

Perubahan pada angiogenesis 

Fetoplacental

Pathophysiology
Lain2:
Kegagalan
Stress VEGF
Invasi
Oxidative TNF 
Trophoblast
dll

Disfungsi Endothel

Clinical Manifestation Hypertensi & Proteinuria

PREEKLAMPSIA
PREECLAMPSIA
 Faktor – faktor Risiko Preeclampsia
Faktor maternal Inheren • Umur < 20 atau 35–40
• Nulliparitas
• Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
• Wanita yg terlahir PJT

Kondisi medis • Obesitas

• Hipertensi Kronik
• Peny Ginjal kronis
• DM (IR, type 1, dan GDM) 
• APS
• Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
• Thrombophilia
• Stress 

Pregnancy specific  • Kehamilan majemuk

• Oocyte donation 
• UTI
• Janin dg kelainan (Mola Hydatidosa, Hydrops 
fetalis, Anomali Structural 

Faktor Paternal  Paparan dg sperma • Barrier contraception 

terbatas • Pertama kali menjadi ayah
• Donor insemination 

Suami dg riwayat preeklampsia dengan pasangan terdahulu

Lancet  2001;357:209–15
 Deteksi Dini Kegawatdaruratan
• Tanda dan gejala sebelum kematian
• NEWS/MEOWS
 Diagram Luaran Kejadian yang Tidak Diinginkan (KTD) 
Beberapa RS di Australia

Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al.The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995;163:458–471.In : Jones D, Bellomo R, 
Goldsmith D. General Principles of Medical Emergency Teams. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams 
Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 Tanda‐tanda yang mendahului Kejadian Kritis

Perubahan Hemodinamik termasuk tekanan sistolik <90 or >200mmHg, nadi <50 or >130 

denyut/menit; frekuensi pernapasan >30/menit, saturasi oksigen <85%; hasil lab tidak
normal termasuk pH <7.2, Na+ <125 or >150mmol/L, K+ >6mmol/L; suhu abnormal <95°F 
or >104°F. GCS = Glasgow Coma Score
Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to 
intensive care. A pilot study in a tertiary‐care hospital. Med J Aust. 1999;171:22–25. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical 
Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 Modified Early Obstetric Warning Scoring system 
(MEOWS) chart from the Liverpool Women’s Hospital

Score 3 2 1 0 1 2 3
Pulse ≤ 40 41‐ 51‐100 101‐ 111‐ > 130
50 110 129
RR ≤ 8 9‐14 15‐20 21‐29 > 30
Temp ≤ 35.0 35.1‐ 37.3‐ ≥ 38
37.2 37.9
CNS Confused Alert Respo Respo Unresp
nse to  nse to  onsive
Voice Pain
Systo BP ≤ 70 71‐80 81‐ 101‐199 ≥ 200
100
Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69
 Modified Early Obstetric Warning Scoring system (MEOWS)

Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69
Pathway for the management of abnormal Modified Early Obstetric 
Warning Scoring system (MEOWS) scores

Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69
 Deteksi Dini Kegawatdaruratan Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan/  <8 8 9‐17 18‐20 21‐29 >30
menit
Nadi/ menit <40 40‐50 51‐100 101‐110 111‐129 >130
Tekanan darah  <70 71‐80 81‐100 101‐159 160‐199 200‐220 >220
Sistolik
Tingkat  Coma Stupor Somnolen Compos  Apatis Delirium
Kesadaran Mentis

Suhu Tubuh <35oC 35.05‐36oC 36.05‐ 38.05‐ >38.5oC

38.oC 38.5oC

Hijau Kuning Orange Merah

0‐1 2‐3 4‐5 >6
 Respon
• Respon terhadap hasil deteksi dini terbagi 
atas 3 tingkatan yang telah disetujui secara 
lokal.
Perawat pelaksana (PN) meningkatkan 
Grup Skor  frekuensi observasi dan memberi tanda 
Rendah peringatan pada Perawat penanggung 
jawab (PJ) 
Segera memanggil tim (kepala jaga, 
Grup Skor 
dokter jaga) untuk melakukan 
Sedang penilaian. Lapor DPJP

Aktivasi kode biru untuk memanggil tim 
Grup Skor Tinggi dengan kompetensi kasus kritis
 Ringkasan Aktivasi/Picu NEWS (Trigger) 
Skor NEWS Frekuensi Pemantauan Respon
0 Minimal setiap 12 jam Lanjutkan pemantauan rutin NEWS 
Total 1‐2 Minimal setiap 4‐6 jam Peringatkan perawat untuk melakukan 
penilaian pada pasien
Perawat memutuskan untuk 
meningkatkan frekuensi pemantauan 
atau perlu perawatan khusus
Total  5  Tingkatkan frekuensi Perawat memanggil dokter yang 
atau skor 3  pemantauan menjadi  kompeten dalam kasus akut untuk 
pada salah setiap jam menilai pasien.
satu  Perawatan khusus dengan penambahan 
parameter alat monitor
Total  7 Pemantauan tanda vital  Perawat segera memanggil tim yang 
secara kontinyu  kompeten dalam kasus kritis (termasuk
kemampuan intubasi/manajemen jalan
napas)
Perawatan HCU/ICU
 PJ 
Aktivasi Kaji Ulang
Merah Code Blue
DPJP Ruangan
Kontinu
Perawat

Perbaikan PJ  Kaji Ulang

Oranye Tatalaksana
DPJP
Ruangan tiap 1 jam

PJ  Kaji Ulang

Kuning Asesmen ulang
Ruangan tiap 2 Jam

Kaji ulang
Hijau Pasien dalam keadaan stabil Setiap 
Shift
 20.00
18.30 19.30
16.30 BP 110/70,  21.15
BP 100/60,  BP 80/60, 
BP 100/60,  HR 120, RR 22 BP 94/68, HR 139, 
HR 104, Rr 22 HR 123, RR 24
HR 116, RR 24 Bleeding minimal RR 24, cold ext
Bleeding 500ml Bleeding 300ml
Bleeding 450ml Resusc. 500ml Bleeding 300ml
Resusc. 1250ml Resusc. 1250ml
Resusc. 1500ml PRC 500ml Resusc. 1250ml
Diuresis 2.1 cc/kg/h Diuresis 2.4 cc/kg/h
MEOWS score:5 Diuresis 2.4 cc/kg/h Diuresis 1.8 cc/kg/h
MEOWS score:4 MEOWS score:5
ORANGE MEOWS score:4 MEOWS score: 6
ORANGE ORANGE RED
ORANGE

PRC 
500 ml

Hypovolemic Hypovolemic
Shock gr III Shock gr III
 Singkatan HAEMOSTASIS
Singkatan
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons 
H  
Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
A  
cairan awal
E   Etiologi cari (4 T), sedia darah
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
S Konservatif
Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis. (video)
Non Bedah
T Tampon uterus  kondom kateter (video)
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah 
S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
Langkah 
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 Rujukan
• Pengertian
• Tatalaksana
 Pengertian Rujukan
• Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko 
tinggi merupakan komponen yang penting 
dalam sistem pelayanan kesehatan maternal. 
• Dengan memahami sistem dan cara rujukan 
yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat 
memperbaiki kualitas pelayanan pasien
 Indikasi dan Kontraindikasi
• Secara umum, rujukan dilakukan apabila 
tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas 
kesehatan tidak mampu menatalaksana 
komplikasi yang mungkin terjadi.  
• Dalam pelayanan kesehatan maternal dan 
pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk 
ibu hamil, yaitu 
– ibu dan/atau
– janin yang dikandungnya.
 Berdasarkan sifatnya
Rujukan kegawatdaruratan
• Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan 
sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi 
kegawatdaruratan yang mendesak.
Rujukan berencana
• Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan 
persiapan yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu 
masih relatif lebih baik, misalnya di masa antenatal atau 
awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko 
komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat 
darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan 
modalitas transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan 
aman bagi pasien.
Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan
• Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan
• Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk
terus memburuk
• Persalinan sudah akan terjadi
• Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang 
dapat menemani
• Kondisi cuaca atau modalitas transportasi
membahayakan
• Tenaga kesehatan terampil (Bidan)
• Alat
• Keluarga
• Surat rujukan
• Obat
• Kendaraan / Transportasi
• Uang
 Kendaraan

• Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu harus
disesuaikan dengan medan dan kondisi lingkungan menuju tujuan rujukan.
• Berikut ini adalah contoh tampilan desain ambulans sederhana yang dapat
digunakan untuk merujuk ibu.
 Perlengkapan
• Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan
untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan
obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk proses 
rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
• Akurat
• Ringan, kecil, dan mudah dibawa
• Berkualitas dan berfungsi baik
• Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat percepatan dan
getaran
• Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa kehilangan
akurasinya
• Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika digunakan
dalam pesawat terbang
• Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu
sumber listrik kendaraan
 Simulasi

• Format 
• Ulasan dan Umpan balik (Debriefing)
 Format Simulasi

Lakukan (Do) Jangan (Don’t)

Tetaplah dalam peranmu yang biasa Tancapkan jarum tajam ke pasien
Berkomunikasi dengan jelas dan Tekan tombol darurat yang 
terarah sebenarnya
Periksa nadi, TD dll. Lakukan pemeriksaan vagina 
Ambil dan kirim darah
yang sebenarnya!
Buat catatan. Gunakan formulir dan
stiker
Gunakan telepon, Kode biru darurat
Gunakan troli emergensi, obat‐
obatan, pesan darah, cairan infus
dan tabung lab
 Kinerja yang Canggung

• Semua peserta mengalami kecanggungan

• Adrenaline dapat meningkatkan kinerja
• Sersan (serius tapi santai)
• Kerjasama Tim membutuhkan latihan yang 
berulang dan konsisten
• Target mencapai kinerja terbaik namun belajar
dari kekurangan/kesalahan (tanpa ada korban)
• Ini BUKAN ujian kompeternsi dan formal
 PROMPT debriefing
1. Luangkan waktu untuk mengobrol dalam kelompok
tentang bagaimana perasaan Anda selama skenario
berlangsung
2. Tanyakan pada Pasien Simulasi bagaimana perasaannya
terhadap simulasi. 
3. Tanyakan kepada Tim Pelaksana bagaimana perasaan
mereka (Tim Pelaksana) Dorong Penilaian diri (Ada 
yang dapat ditingkatkan?)  area untuk perbaikan
4. Mintalah pengamat untuk memberi umpan balik positif
(apa yang baik) mengenai daftar periksa tentang
strategi kerja sama tim
5. Pengamatan: Kinerja Klinis dan Kinerja Kerjasama Tim
 Position Task Completion
(Performance improvement of role‐related tasks from the first through 
the third sessions of a human‐simulator crisis team‐training program.)

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 
2006 p. 80‐90.
Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for maternal, newborn, and 
child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69
Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for 
maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69
 • Kontrasepsi
• IVA

•Kesehatan  • ANC
Reproduksi  • Nutrisi
• Deteksi dini
Remaja • Persiapan  • ASI
•Imunisasi • Partograf
Laktasi • Deteksi dini neonatus
• Persiapan 
• Promosi  • Tumbuh Kembang
Laktasi
kontrasepsi • Pneumonia
• Promosi 
• Kedaruratan  • Defisiensi nutrisi
kontrasepsi
Obstetri 
• Kedaruratan 
• Deteksi dini
Obstetri 
• Rujukan