SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter (nama pelayanan
kesehatan) saya tidak sedang dalam kondisi hamil.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Jika di kemudian hari saya terbukti melanggar surat
pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang sudah ditetapkan oleh RSUD.

Bontang,.............................2020

Yang membuat pernyataan,

................................................