SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya wali nikah

Nama : ......................................................................................................

NIK : .......................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................................................

Agama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Bahwa saya telah menikahkan......................... saya yang bernama :

Nama : .......................................................................................................

NIK : .......................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : .......................................................................................................

Agama : ......................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Ditikah kan kepada seorang Pria

Nama : .........................................................................................................

NIK :..........................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ..........................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Alamat :...........................................................................................................

Yang ditikahkan pada tanggal ......................................... tempat .........................................................

..................................................................... dengan maskawin ....................................... dibayar tunai

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dimana yang terwajib makllum
dan tahu keberadaanya.

Saksi Banjar kolot, .........................2021

Wali Nikah

1.......................................

2........................................ ....................................