Nama : ......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Nama : .........................................................................................................
NIK :..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dimana yang terwajib makllum
dan tahu keberadaanya.
Wali Nikah
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