NAMA BADAN USAH

PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Penambahan Peserta

NO NAMA NO KARTU * NIK

1 2 3 4
1 XYZ 0001234567891 1234567891011121

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit), Utk yg belum pernah terdaftar silahkan dikosongkan
4 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
5 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
6 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
7 : Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
8 : Jenis Kelamin /Laki-Laki; Perempuan
9 : Alamat, Cukup Jelas
10 : Jabatan, Cukup Jelas
11 : Upah : (Gajipokok + Tunjangan Tetap)
12 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
13 : Nomor HP, Cukup Jelas
14 : Keterangan, Cukup Jelas
 NO KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
5 6 7 8
1234567891011122 CIREBON 1/1/1991 LAKI-LAKI

n dikosongkan
 ALAMAT
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
9
Jl. Heigh Court Blok C 1 1 Nort Geelong Geelong Melbourne
 JABATAN UPAH FASKES (Puskesmas/Klinik
Pratama/Dokter Keluarga)
10 11 12
Staff 3000000 Puskesmas ABCD
 #contohrekap

No HP KET
13 14
08111111111 Contoh
NAMA BADAN USAH
RSUD Waled Kabupaten Cirebon (TKRS)
KODE BU 01250560
UTK TMT 1-Oct-21
JENIS MUTASI Penambahan Anggota Kelg

NO NAMA NIK NO KK
1 2 3 4

RATNA DWI
1 3209014911890007 3209022004200003
SUPARMAN
MUHAMAD REPY
2 TRISNAWAN
3209013107070001 3209022004200003
3 NURUL PARIDAH 3209014802150001 3209022004200003
4 SYAFANA ALIFAH 3209015610190001 3209022004200003
5 SUDARTO 3209190704610002 3209192202062171
LAILI
6 ROHADATUL 3209194812960009 3209192202062171
AISY
SYAM
7 AMRULLAH 3209192201980003 3209192202062171
KARIM

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
6 : Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 :Alamat, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
9 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
10. Jenis Kelamin (Laki-Laki/Perempuan)
11 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
12 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
13 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
14 : Nomor HP, Cukup Jelas
15 : Keterangan, Cukup Jelas
 ALAMAT
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN
5 6 7

CIREBON 9/11/1989 BLOK MANIS 2 8 JATISEENG KIDUL

CIREBON 31/7/2007 BLOK MANIS 2 8 JATISEENG KIDUL

CIREBON 8/2/2015 BLOK MANIS 2 8 JATISEENG KIDUL
CIREBON 16/10/2019 BLOK MANIS 2 8 JATISEENG KIDUL
CIREBON 7/4/1961 BLOK MAJU 12 3 TEGALWANGI

CIREBON 8/12/1996 BLOK MAJU 12 3 TEGALWANGI

CIREBON 22/1/1998 BLOK MAJU 12 3 TEGALWANGI

ALAMAT
NO KARTU *HUBUNGAN KELG JENIS KELAMIN
KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
7 8 9 10

CILEDUG CIREBON ISTERI PEREMPUAN

CILEDUG CIREBON ANAK LAKI-LAKI

CILEDUG CIREBON ISTERI PEREMPUAN
CILEDUG CIREBON ISTERI PEREMPUAN
WERU CIREBON SUAMI LAKI-LAKI

WERU CIREBON ANAK PEREMPUAN

WERU CIREBON ANAK LAKI-LAKI

 FASKES (Puskesmas/Klinik
NAMA PEKERJANO KARTU PEKERJA Nomor HP
Pratama/Dokter Keluarga)
11 12 13 14

WAWAN WARDAN 3209022004200003 PABUARAN 088293510634

WAWAN WARDAN 3209022004200003 PABUARAN 088293510634

WAWAN WARDAN 3209022004200003 PABUARAN 088293510634
WAWAN WARDAN 3209022004200003 PABUARAN 088293510634
NENGSIH 3209192202062171 PABUARAN

NENGSIH 3209192202062171 PABUARAN

NENGSIH 3209192202062171 PABUARAN

#contohrekap

KET
15
NAMA BADAN USAH RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
KODE BU 01250560
JENIS MUTASI CETAK KARTU PESERTA

NO NAMA NIK NO KK NO KARTU *

1 2 3 4 5
KHARISMA
1 AGUNG PRIA 3209301501940002 3274031910200014 0001853102193
TAMA
MUHAMMAD
2 FIQIH 3209330907210001 3209330608190009 0003095777035
PRASETYA
GHIZAM DALIL
3 3210071006210001 3210071206140000 0003086076249
AT THAHIR
ROIQHATUL
4 3209305912840008 3209300506130009 0001660321361
ZANNAH
ARBY YUSUF
5 3209011410990006 3209011409090007 0001519047123
BACHTIAR
A'INNAYAH
6 3210126107990001 3210121809060008 0000064579858
NURALIFAH
INDAH
7 MAWARNI 3209026909010009 3209020809070401 0000067048569
FAUZIAH SFA
8 DESI AMELIA 3209336512990001 3209330102120006 0002300118715
KENNY
9 3209102812950006 3209101904110012 0002203258274
ROSANO
10 SOFIAH 3209055811930002 3209052602160006 0001523353059
ROIQHATUL
11 3209305912840008 : 3209300506130009 0001660321361
ZANNAH
12 NENGSIH 3209194409690002 3209192202062171 0001862720493
GHIZAM DALIL
13 3210071006210001 3210071206140000 0003086076249
AT THAHIR
MOCHAMAD
14 FAJRI 3209011812960017 3209012705100005 0000067134295
PURNAMA

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
6 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
7 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
9 : Keterangan, Cukup Jelas
 #contohrekap

HUBUNGAN
KET
KELG
6 9

PESERTA

ANAK

ANAK

PESERTA

PESERTA

PESERTA

PESERTA

PESERTA
PESERTA
PESERTA

PESERTA

PESERTA

ANAK

PESERTA
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Update Data

NO NAMA NIK NO KK
1 2 3 4
1 AGUS SAEFUL IMA3209131908890003 3209130301110007
2 AGUS SAEFUL IMA3209131908890003 3209130301110007

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5: Tempat Lahir, Cukup Jelas
6: Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 : Alamat, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
9 : Faslitas Keseahtan TK I terbaru jika perubahan faskes
10 : Jenis Rubah Data diisi dengan
ALAMAT
NAMA
TANGGAL LAHIR
Faskes Tingkat 1
NOMOR HP
JENIS KELAMIN
 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
Jalan
5 6 7
CIREBON 19/8/1989 LAKI-LAKI BLOK PON
CIREBON 19/8/1989 LAKI-LAKI BLOK PON
 ALAMAT
RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN
8
3 5 PATAPAN BEBER
3 5 PATAPAN BEBER
 #contohrekap

Jenis Rubah
NO KARTU * Faskes Terbaru Nomor HP
KOTA/KABUPATEN Data
9 10 11 12
CIREBON 0001519043499 KLINIK SUTOMO 083120364453 ALAMAT
CIREBON 0001519043499 KLINIK SUTOMO 083120364453 NOMOR HP