PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBAGAI

ACUAN PERAWAT PELAKSANA DALAM PRAKTIK

KEPERAWATAN

Suci Denita Sari/181101025

sucidenitasari@gmail.com

ABSTRAK

Diagnosis adalah fase kedua proses keperawatan. Pada fase ini, perawat menggunakan
keterampilan berpikir kritis untuk menginterpretasikan data pengkajian dan mengidentifikasi
kekuatan serta masalah klien. Kajian ini membahas tentang perumusan diagnosa keperawatan
yang bertujuan untuk memberikan informasi terkait tahap diagnosis keperawatan dalam proses
keperawatan, memberikan pengetahuan terhadap perawat bagaimana langkah-langkah
perumusan diagnosa keperawatan terhadap data-data klien yang sudah dikumpulkan. Kajian ini
menggunakan metode kualitatif, metode kualitatif ini bersifat memberikan penjelasan dengan
membuat analisis. Proses pengkajian ini lebih menggunakan landasan teori dengan
mengumpulkan data, bereksplorasi bebas yang telah disimpulkan dari berbagai sumber-sumber
buku dan jurnal mengenai perumusan diagnosa keperawatan. Hasil yang diharapkan agar
perawat mampu untuk berpikir kritis dalam melakukan perumusan diagnosa keperawatan sesuai
dengan data-data informasi status kesehatan klien dengan tepat. Pada tahun 1990, NANDA
menggunakan definisi kerja resmi diagnosis keperawatan “... penilaian klinis tentang respons
individu, keluarga, atau masyarakat terhadap proses hidup/masalah kesehatan aktual dan
potensial, Rumusan diagnosis keperawatan dapat berbentuk diagnosis aktual, risiko, sindrom,
potensial, dan kemungkinan.

Kata Kunci : Perumusan, diagnosa keperawatan, perawat, praktik keperawatan.

1
LATAR BELAKANG

Diagnosis adalah fase kedua proses keperawatan. Pada fase ini, perawat
menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menginterpretasikan data pengkajian
dan mengidentifikasi kekuatan serta masalah klien. Diagnosis adalah langkah yang
sangat penting dalam proses keperawatan. Semua aktivitas sebelum fase ini ditujukan
untuk merumuskan diagnosis keperawatan, semua aktivitas perencanaan asuhan setelah
fase ini di dasarkan pada diagnosis keperawatan.

Identifikasi dan penyusunan diagnosis keperawatan dimulai secara resmi pada

tahun 1973, ketika dua anggota staf pengajar Saint Louis University, Kristine Gebbie
dan Mary Ann Lavin, merasakan kebutuhan untuk mengidentifikasi peran perawat di
tatanan rawat jalan. Konferensi Nasional Pertama untuk mengidentifikasi diagnosis
keperawatan disponsori oleh Saint Louis University School of Nursing an Allied Health
Professions pada tahun 1973. Konferensi nasional berikutnya diselenggarakan pada
tahun 1975, 1980, dan setiap dua tahun setelah itu.

Pengakuan internasional didapatkan saat Konferensi Kanada Pertama di Toronto

pada tahun 1977 dan Konferensi Keperawatan Internasional pada bulan Mei 1987 di
Calgary, Alberta, Kanada. Pada tahun 1982, kelompok konferensi menyetujui nama
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), yang mengkaji partisipasi
dan kontribusi perawat di Amerika Serikat dan Kanada.

Tujuan NANDA adalah menjelaskan, memperbaiki, dan meningkatkan

taksonomi terminologi diagnosis keperawatan pada penggunaan umum untuk perawat
profesional. Taksonomi adalah sistem klasifikasi atau kumpulan kategori yang disusun
berdasarkan prinsip tunggal atau kumpulan prinsip. Anggotan NANDA meliputi staf
perawat, spesialis klinis, staf pengajar, direktur keperawatan, dekan, teoritikus, dan
peneliti. Kelompok tersebut saat ini telah menyetujui lebih dari 150 judul diagnosis
keperawatan untuk penggunaan klinis dan pengujian. Pada tahun 2000, Taksonomi I
direvisi dan kini disebut Taksonomi II.

2
TUJUAN

Kajian ini membahas tentang perumusan diagnosa keperawatan yang bertujuan

untuk memberikan informasi terkait tahap diagnosis keperawatan dalam proses
keperawatan, memberikan pengetahuan terhadap perawat bagaimana langkah-langkah
perumusan diagnosa keperawatan terhadap data-data klien yang sudah dikumpulkan
pada tahap pengkajian, agar perawat dapat memberikan pelayanan keperawatan dengan
tepat dan berkualitas.

METODE

Kajian ini menggunakan metode kualitatif, metode kualitatif ini bersifat

memberikan penjelasan dengan membuat analisis. Proses pengkajian ini lebih
menggunakan landasan teori dengan mengumpulkan data, bereksplorasi bebas yang
telah disimpulkan dari berbagai sumber-sumber buku dan jurnal mengenai perumusan
diagnosa keperawatan.

HASIL

Hasil yang diharapkan agar perawat mampu untuk berpikir kritis dalam
melakukan perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan data-data informasi status
kesehatan klien dengan tepat, sehingga perawat dapat memberikan pelayanan atau
intervensi sesuai dengan diagnosa yang diperoleh.

PEMBAHASAN

Istilah penegakan diagnosis menunjukkan proses penalaran, sedangkan istilah

diagnosis adalah pernyataan atau kesimpulan tentang sifat fenomena. Nama diagnosis
yang baku menurut NANDA disebut judul diagnosis, dan pernyataan masalah klien,
yang terdiri atas judul diagnosis plus etiologi (hubungan kausal antara masalah dan
faktor yang berhubungan atau faktor risiko), disebut diagnosis keperawatan (Kozier, et
all, 2010).

Pada tahun 1990, NANDA menggunakan definisi kerja resmi diagnosis

keperawatan “... penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau masyarakat
terhadap proses hidup/masalah kesehatan aktual dan potensial. Diagnosis keperawatan

3
menjadi dasar bagi seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang
dipertanggungjawabkan oleh perawat” (dinyatakan dalan NANDA Internasional, 2003,
hlm. 251).

Perawat profesional (perawat terdaftar) bertanggung jawab membuat diagnosis

keperawatan walaupun personel keperawatan lain dapat menambahkan data untuk
proses penegakan diagnosis dan dapat mengimplementasikan asuhan keperawatan
tertentu. Standar Praktik Keperawatan American Nurses Association (1998)
menyatakan bahwa perawat bertanggung jawab untuk fase proses keperawatan ini. Joint
Commision on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) juga mengharuskan
bukti diagnosis keperawatan tercantum dalam rekam medis (JCHAO, 2001).

Stolte (2004) mengusulkan suatu pendekatan proses pada diagnosa keperawatan

yang berfokus pada perolehan tingkah laku sehat yang progresif atau pencapaian tugas
perkembangan. Pendekatan untuk diagnosa keperawatan ini mencakup situasi dimana
perawat membantuk klien menyelesaikan transisi perkembangan, mencapai tingkat
kesejahteraan yang lebih tinggi, atau mencapai kondisi sejahtera.

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Herdman, 2012).

Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat yang menggambarkan kondisi

pasien yang diobservasi di lapangan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten
untuk mengatasinya (Wilkinson, 2011). Potter & Perry (2005) mengatakan bahwa
diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian klien yang berupa respon aktual atau potensial klien terhadap
masalah kesehatan, baik secara individu, pada tataran keluarga, kelompok dan
masyarakat.

Deswani (2009), hal-hal penting yang harus diperhatikan dalam tahap diagnosis
adalah sebagai berikut :

4
 1. Masalah yang anda identifikasi selama tahap ini akan mendasari rencana asuhan
keperawatan. Jika masalah yang perawat identifikasi tepat, akurat, spesifik, dan
lengkap, maka rencana asuhan keperawatan akan perawat buat juga terfokus.
2. Bila diagnosis yang dibuat tidak bernilai, maka efektivitas diagnosis
keperawatan juga akan tidak terfokus.

Peran perawat dalam tahap diagnosis keperawatan yaitu berperan secara

independen, bertanggung jawab penuh dalam merumuskan diagnosis keperawatan,
membedakan antara peran perawat dengan peran dokter, membantu dalam
memfokuskan peran mandiri perawat, dan menunjukkan bahwa asuhan keperawatan itu
bermutu, mempunyai kualitas, serta dilatarbelakangi pendidikan perawat (Deswani,
2009).

Menurut Deswani (2009), ada faktor yang mempengaruhi peran perawat dalam
diagnosis keperawatan, yaitu terjadinya perubahan dari diagosis pengobatan ke model
diagnosis meramalkan, mencegah, dan manajemen, semakinn berkembangnya
pengalaman critical pathway, berkembangnya diagnosis dengan bantuan komputer,
menekankan pentingnya kolaborasi praktis, dan luasnya ruang lingkup keperawatan.

Diagnosa potensial (wellness diagnosis) adalah diagnosis yang didasarkan atas

kondisi sehat klien untuk mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi. Sebagai contoh,
dari data subjektif didapatkan data bahwa klien berkata, “Saya berharap dapat menjadi
orangtua yang lebih baik.” Berdasarkan data tersebut, maka diagnosis potensial yang
bisa ditegakkan adalah “potensial pengembangan peran orangtua”.

Peraturan dalam Menulis Diagnosis Keperawatan

 Diagnosis Aktual

Komponen diagnosis aktual terdiri atas tiga bagian.

PES (problem + etiologi + tanda dan gejala)

Atau

PRS (problem + faktor yang berhubungan + tanda dan gejala)

5
Menggunakan kata penghubung berhubungan dengan.

Contoh :

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan keterbatasan bahasa ditandai

dengan: ketidakmampuan bicara, tidak mengerti bahasa Indonesia.

Peraturan:

Data klien sudah tanda dan gejala yang mendukung diagnosis keperawatan.

 Diagnosis risiko

Komponen diagnosis risiko terdiri atas dua bagian.

PE: (problem + etiologi)

Atau

PR (problem + faktor yang berhubungan [risiko])

Menggunakan kata penghubung berhubungan dengan.

Contoh:

Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan obesitas, diaporesis berlebihan,

sangat senang berada di tempat tidur.

Peraturan:

Data klien hanya mengandung tanda faktor (risiko).

 Diagnosis kemungkinan (possibility)

Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari satu bagian, sangat sederhana karena hanya
menuliskan apa masalah yang mungkin terjadi.

Contoh: Kemungkinan perubahan pola seksual.

Peraturan:

Data dasar klien tidak menunjukkan faktor risiko atau faktor yang berhubungan.

6
 Data potensial (Wellness)

Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari satu bagian. Ciri khasnya adalah
menggunakan kata potensial untuk dikembangkan.

Contoh : Potensial untuk dikembangan peran menjadi orangtua.

 Diagnosis Sindrom

Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari satu bagian dan langsung menyebutkan
sindrom yang dimaksud.

Contoh: Sindrom trauma perkosaan.

Rumusan diagnosis keperawatan dapat berbentuk diagnosis aktual, risiko, sindrom,

potensial, dan kemungkinan. Diagnosis keperawatan adalah suatu bentuk pernyataan
dari perawat yang bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien terhadap masalah
yang dialami. Respons tersebut dapat berbentuk negatif maupun positif. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan rumus yang telah ditentukan dan atas hasil pengkajian data
yang diperoleh dari klien.

Lunney (2012) menyebutkan bahwa pengetahuan mengenai diagnosa, defenisi dan

batasan karakteristik merupakan pengetahuan yang sangat luas dan kompleks, dan
hampir tidak mungkin bagi perawat untuk mengingat semua informasi yang ada,
sehingga pentingnya bagi perawat untuk mengakses informasi yang diperlukan tersebut.
Kemampuan untuk menemukan informasi yang relevan ini menjadi suatu hal yang
penting karena akan mendukung kemampuan dalam menentukan diagnosa (Harjai dan
Tiwari, 2009). ISDA (Intans’s Screening Diagnoses Assessment) dapat
dipertimbangkan sebagai sarana untuk mengakses informasi tersebut dan memberikan
petunjuk kemungkinan diagnosa keperawatan atau diagnosa potensial yang mungkin
terdapat pada klien. ISDA juga lebih komprehensif karena tidak hanya menskrining
diagnosa keperawatan tetapi juga menskreening diagnosa potensial komplikasi
(Nurjannah, 2010). Sedangkan langkah – langkah penegakakan diagnosa yaitu dengan
menuliskan Problem, Etiology (PE) dan Problem, Etiology, Sympthom (PES) untuk
format diagnosa resiko dan aktual, kemudian catat diagnosa keperawatan diagnosa
keperawatan resiko dan aktual kedalam masalah atau format diagnosa, lalu gunakan

7
diagnosa NANDA, pastikan dari data pengkajian untuk menentukan diagnosa,
masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah, gunakan diagnosa untuk
pedoman perencanaan, implmentasi dan evaluasi.

Penegakan diagnosa yang akurat merupakan langkah awal yang sangat penting
untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat kepada klien. Meskipun begitu
terkadang perawat terlalu percaya diri mengenai keakuratan penilaian yang mereka
lakukan dan hal ini dapat berkembang menjadi ketidak akuratan dalam membuat
diagnosa. Banyak hal yang mempengaruhi keakuratan menegakan diagnosa. Studi
yang dilakuakan oleh Nurjannah et al (2013) meneliti keakuratan penegakan diagnosa
keperawatan dengan kolaboratif dengan membandingkan dua metode dalam
menegakkan diagnosa yaitu metode 4 tahap (Wilkinson, 2007) dan 6 tahap (6 steps of
diagnostic reasoning method) (Nurjannah & Warsini, 2013).

PENUTUP

KESIMPULAN

Tujuan North American Nursing Diagnosis Association adalah menjelaskan,

memperbaiki, dan meningkatkan taksonomi terminologi diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons klien terhadap masalah
kesehatan aktual dan potensial atau proses kehidupan. Ada berbagai tipe diagnosis
keperawatan: akual, risiko, sejahtera, kemungkinan, dan sindrom.

SARAN

Diharapkan perawat memahami terhadap pentingnya dalam perumusan diagnosa

agar perawat dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah yang
dimiliki klien.

8
DAFTAR PUSTAKA

Andriani, R. (2009). Perbedaan Tingkat Pengetahuan Perawat Pre dan Post

Pemberian Booklet Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaborasi pada Pasien
Stroke di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Hasil Penelitian. Yogyakarta:
Program Studi Ilmu Keperawatan Kedokteran UGM.

Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Damhudi, D., Irawaty, D., & Hariyati, T.S. (2012). Efektifitas Metode NIHSS dan ESS
Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual Pada Pasien Stroke Berat Fase
Akut. Jurnal Keperawatan Indonesia, 15(1), 7-12.

Deswani. (2009). Proses Keperawatan Dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba Medika.

Erlina dkk., (2006). Analisis Kesesuaian Penggunaan Diagnosa Keperawatan, Tujuan,

dan Intervensi dengan NANDA, NOC, dan NIC pada Pasien Katarak. JIK, 1, 40-46.

Hajari, P.K., & Tiwari, R. (2009). Model of Critical Diagnostic Reasoning: Achieving
Expert Clinician Performance. Nursing Education Perspectives, 30, 305-311.

Herdman, T. (2012). NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan: Diagnosis dan

Klasifikasi 2012 – 2014 versi Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Edisi 9.

In: T. Heather Herdman & Shigemi Kamitsuru (editor). Jakarta: EGC.

Kozier, et all. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, & Praktik.
Jakarta: EGC.

Nurjannah, I., Warsini, S. (2013). Diagnostic reasoning in nursing: a new method in

making diagnoses. In C. Kewley (Ed). Contemporary Issue in Nursing: An
Intermational Perspektive. Singapore: Springer

Potter, P.A., Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik, Edisi 4 Volume 2, Alih Bahasa: Yasmin Asih. Jakarta: EGC.

Simamora, R.H. (2010). Komunikasi Dalam Keperawatan. Jember University Press

9
Simamora, R.H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember University Press

Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana
Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, 4
(2).

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional. Jakarta: CV. Trans
Info Medika.

Novieastari, E. (2003). Diagnosa Keperawatan Sejahtera. Jurnal Keperawatan

Indonesia, 7(2), 77-80.

Wilkinson, J.M. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

10