DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Kec. Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan publik di

Puskesmas Masbagik yang transparan dan akuntabel serta efektif dan
efisien perlu dibuat Surat Keputusan dari Kepala Puskesmas untuk jenis
pelayanan kesehatan yang adadi Puskesmas Masbagik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar pelaksanaannya
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna, Efektif dan efisien perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,  Pasal
49 bahwa setiap dokter/dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggararakan kendali mutu;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan ;
5. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentangKeselamatanPasienRumahSakit;
6. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 128 tahun
2004,tentangPuskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang BPJS, yang
diberlakukan mulai Januari 2014, Pasal 6 Ayat 2, Selain persyaratan
 sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
juga harus telah terakreditasi. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama sebagaimana pada ayat (1) huruf “a” harus menyesuaikan dengan
ketentuan dalam peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 tahun sejak
peraturan Menteri ini mulai diberlakukan sudah terakreditasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2014 tentang Penggunaan
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan
Kesehatandan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
10. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentangStandarPelayanan Minimal
BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
Nomor : 800/926/kes/2015 tentang Penetapan Sasaran Akreditasi Pusat
Puskesmas Masyarakat di Kabupaten Lombok Timur Tahun 2015
13. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Nomor : A/ II/SK/ 6/ 15/
001 tentang Tim Akreditasi Puskesmas Masbagik Tahun 2015

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN 2015
Kesatu : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini ;
Kedua : Sebagai bukti pelaksanaan jenis pelayanaan dihasilkan oleh unit kerja/instansi
penyelenggaraan pelayanaan;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL : 1 Juni 2015.
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK
NOMOR :
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
MASBAGIK TAHUN 2015

No. JENIS PELAYANAN KESEHATAN KET.

I. UKM ESENSIAL & KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan PERKESMAS

II. UKM PENGEMBANGAN

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
3. Pelayanan Kesehatan Kerja
4.
Pelayanan Kesehatan Lansia
5.
6. Pelayanan Kesehatan Indra
III. Pelayanan Kesehatan UKS
1.
2. UKP KEFARMASIAN & LABORATORIUM
3. Pemeriksaan Umum
4. Poli Gigi
5. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
6.
Ruang Bersalin
7.
Rawat Inap
Farmasi
Laboratorium

Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PELAYANAN OBAT 24 JAM DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan,maka pelayanan obat 24 jam harus
dilakukan di Puskesmas Masbagik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan
kebijakan tentang pelayanan obat 24 jam di Puskesmas Masbagik dengan
keputusan kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296/MENKES/SK/III/2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas ;
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun 2008 tentang Rincian Tugas Pokok
dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 Tahun 2006 tentang Uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PELAYANAN OBAT 24 JAM DI PUSKESMAS MASBAGIK
Kesatu : Pelayanan obat 24 jam di Puskesmas Masbagik sebagaimana dimaksud diatas
dilaksanakan dalam rangka memberikan pelayanan pasien gawat darurat ;
Kedua :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka berbagai jenis obat
yang sesuai dengan kebutuhan harus tersedia dalam jumlah yang memadai ;
b. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan kebijakan tentang
formularium obat puskesmasMasbagik dengan keputusan kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tantang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS MASBAGIK;
Kesatu : Uraian Rincian tentang formularium obat di puskesmas Masbagik sebagaimana
dimaksud tersebut diatas,dimuat dalm lampiran keputusan yang merupakan
Kedua : bagian yang tidak ter[pisahkan dan keputusan ini;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalm keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka berbagai jenis obat yang sesuai
dengan kebutuhan harus tersedia dalam jumlah yang memadai ;
b. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan kebijakan tentang
penyediaan obat puskesmasMasbagik dengan keputusan kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
Kesatu : PENYEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS MASBAGIK;
Uraian rincian tentang penyediaan obat untuk menjamin ketersediaan di
Puskesmas Masbagik sebagaimana dimaksud tersebut diatas, dimuat dalam
Kedua :
standar operasional prosedur (SOP) ;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalm keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

publik dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan, maka diperlukan
kebijakan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas ;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Masbagik ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 16 Tahun2006
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kabupaten Lombok Timur ;
6. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS MASBAGIK;
Kesatu : Uraian rincian tentang pelayanan kefarmasian Puskesmas Masbagik, dimuat
dalam Pedoman Penyelenggaraan Kefarmasian Puskesmas Masbagik ;
Kedua :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN

 DI PUSKESMAS MASBAGIK TAHUN 2017

A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Puskesmas
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang menyelenggarakan upaya kesehatan
pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif),
penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang dilaksanakan
secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Konsep kesatuan upaya kesehatan ini
menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia
termasuk Puskesmas.
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas merupakan salah satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari pelaksanaan upaya kesehatan, yang berperan penting dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan bagi masyarakat.Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas harus
mendukung tiga fungsi pokok Puskesmas, yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan kesehatan
strata pertama yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan
masyarakat.
Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu Pelayanan Kefarmasian,
mengharuskan adanya perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk
(drug oriented) menjadi paradigm baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented)
dengan filosofi Pelayanan Kefarmasian (pharmaceutical care).

B. Tujuan
Untuk mengidentifikasi , mencegah dan menyelesaikan masalah Obat dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) yang berhubungan dengan kesehatan.

C. Ruang Lingkup
 Pelayanan kefarmasian di Puskesmas meliputi 2 (dua) kegiatan, yaitu kegiatan yang bersifat
manajerial berupa pengelolaan obat dan BMHP, dan kegiatan pelayanan obat di apotek
(kamar obat) maupun farmasi klinik.
1. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai, meliputi :
a. Perencanaan kebutuhan obat dan BMHP
b. Permintaan obat dan BMHP
c. Penerimaan obat dan BMHP
d. Penyimpanan obat dan BMHP
e. Pendistribusian obat dan BMHP
f. Pengendalian obat dan BMHP
g. Pencatatan dan pelaporan
h. Pemantauan dan evaluasi
2. Pelayanan obat di apotek (kamar obat) dan Farmasi Klinik, meliputi :
a. Pengkajian Resep, Penyerahan Obat, dan pemberian informasi obat
b. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
c. Konselling
d. Ronde / Visite Pasien (khusus puskesmas rawat inap)
e. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)
f. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
g. Evaluasi Penggunaan Obat
3. Sumber Daya Kefarmasian
1. Sumber Daya Manusia
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Masbagik dilaksanakan oleh petugas farmasi
(Apoteker dan Asisten Apoteker)
2. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
Sarana dan prasarana Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Masbagik meliputi
Gudang Obat dan BMHP (ruang penerimaan, penyimpanan, distribusi obat dan
BMHP), serta apotek (kamar obat, ruang penerimaan resep dan pemberian resep
serta konselling)

D. Penutup
Demikian kerangka acuan Pelayanan Kefarmasian ini dibuat sebagai pedoman / acuan dalam
pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Masbagik.

Masbagik, …. Maret 2017

Kepala Puskesmas Masbagik,

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERIKAN RESEP
DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka berbagai jenis obat yang sesuai
dengan kebutuhan harus tersedia dalam jumlah yang memadai;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan persyaratan petugas
yang berhak memberi resepdi Puskesmas Masbagik dengan Keputusan Kepala
Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok
Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PESYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERIKAN RESEP DI
PUSKESMAS MASBAGIK;
Persyaratan petugas yang berhak memberikan resep di Puskesmas Masbagik
Kesatu :
sebagaimana dimaksud tersebut diatas, adalah tenaga medis atau tenaga
paramedis yang sudah ditentukan dalam pendelegasian wewenang ;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
DI PUSKESMAS AIKMEL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka berbagai jenis obat yang
sesuai dengan kebutuhan harus tersedia dalam jumlah yang memadai;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan kebijakan
tentang peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat di Puskesmas
Masbagik dengan Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok
Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN DI PUSKESMAS
MASBAGIK;
Kesatu :
Uraian rinci tentang peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat di Puskesmas
Masbagik sebagaimana dimaksud tersebut diatas, dimuat dalam standar
operasional prosedur (SOP) peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka pengelolaan obat membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik ;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan persyaratan
petugas yang berhak menyediakan obat di Puskesmas Masbagik dengan
Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PESYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT DI
PUSKESMAS MASBAGIK;
Persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat di Puskesmas Masbagik
Kesatu :
sebagaimana dimaksud tersebut diatas, adalah tenaga farmasi atau tenaga
kesehatan yang sudah ditentukan dalam pendelegasian wewenang dan
mendapatkan pelatihan khusus pengelolaan obat ;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka pengelolaan obat di Puskesmas
dilakukan oleh tenaga yang memiliki kompetensi di bidang farmasi;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan pelatihan khusus
bagi petugas yang tidak memenuhi persyaratan untuk menyediakan obat di
Puskesmas Masbagik dengan Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PELATIHAN KHUSUS BAGI PETUGAS PENGELOLAAN OBAT YANG
 BELUM MEMENUHI PERSYARATAN DI PUSKESMAS MASBAGIK;
Pelatihan khusus atau orientasi bagi petugas yang diberi kewenangan
Kesatu : menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan sebagaimana dimaksud
tersebut diatas, harus dilakukan sebelum dilakukan pendelegasian wewenang
untuk menyediakan obat ;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien di Puskesmas Masbagik, maka perlu adanya pengaturan
terhadap peresepan obat psikotropika dan narkotika ;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkankebijakan tentang
peresepan obat psikotropika dan narkotika di puskesmas Masbagikdengan
Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA DI
PUSKESMAS MASBAGIK;
Kesatu :
Uraian rinci tentang peresepan obat psikotropika dan narkotika di puskesmas
 Masbagik sebagaimana tersebut diatas, dimuat dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
Kedua :
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok Timur

tentang Peresepan Obat Psikotropika dan Narkotika di Puskesmas Masbagik
Nomor :
Tanggal :

PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 35 Tahun 2009, ada 3 golongan narkotika :
1. Golongan I
Hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Misalnya : Opium, Heroin,
Kokain, dll yang tercantum dalam daftar Narkotik golongan I.
2. Golongan II
Berkhasiat pegobatan, digunakan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan dalam
terapi. Misalnya : Metadon, Morfin, Petidin dll yang tercantum dalam daftar Narkotik
golongan II.
3. Golongan III
Narkotika yang berkhasiat pengobatan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan
dalam terapi dan / atau tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi
tinggi mengakibatkan ketergantungan. Misalnya : Kodein dan garam2 narkotika.

Golongan dan jenis Prekursor

- Tabel I : Efedrin, Ergometrin, Potassium Permanganat, Pseudoefedrin, dll yang ada di
tabel I
- Tabel II : Acetone, Ethil aether, Piperidine, Sulphuric Acid dll yang ada di tabel II

Obat Psikofarmaka menurut DOEN Psikofarmaka 2002, penggolongan obat terdiri dari :
a. Antienxietas dan antiinsomnia : Diazepam
b. Antidepresi dan antimania : Amitriptiline HCl
c. Antiobsesif Kompulsif dan Antipanik : Klomamin HCl
d. Antipsikosis :
- Flufenazin Dekanoat
- Haloperidol
- Klorpromazin HCl
- Perfenazin HCl
- Risperidol
- Sulpirid
- Trifluperazine

Daftar Psikotropika Gol. III ( Undang-undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1997)
- Pentobabital, Amobarbital, dll yang tercantum dalam daftar psikotropik gol. III

Daftar Psikotropika Gol. IV (Undang-undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1997)

- Alprazolam Barbital, Diazepam dan Clobazam

Pemberian obat Psikotropika dan Narkotika hanya dapat dilakukan apabaila :

1. Peresepan obat Psikotropika dan Narkotika hanya boleh ditulis oleh dokter / dokter gigi.
2. Resep merupakan resep asli, dan ditangani langsung oleh dokter pemeriksa pemberi
resep.
3. Jika tidak ditanda tangani, resep bisa ditolak atau konfirmasi ke dokter yang menulis
resep.
4. Resep ditulis harus jelas, baik jenisnya, jumlahnya dan cara penggunaannya.
5. Resep psikotropika diberi garis merah dibawah nama obat, dan obat narkotika diberi garis
merah dibawah nama resep obat dan ditandatangani sejajar garis merah atau biru.
6. Resep yang berisi obat Psikotropika dan Narkotika disimpan dalam lemari obat , dalam
keadaan terkunci.

Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Alamat: Jl.. Raya Masbagik Telp. (0376)631183 Masbagik – Lombok Timur Kode Pos 83661
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS MASBAGIK
Nomor :…………………….

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI PUSKESMAS AIKMEL
DI PUSKESMAS MASBAGIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangkamemberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan

kefarmasian yang sudah ditetapkan, maka obat-obatan emergensi harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi di Puskesmas
Masbagik ;
2. Bahwa untuk maksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan kebijakan tentang
penyediaan obat-obatan emergensi di puskesmas Masbagik dengan
Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 Tahun 2014
tantang panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas
7. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun2008 tentang Rincian Tugas
Pokokdan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur.
8. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI PUSKESMAS MASBAGIK;
Kesatu : Uraian rinci tentang obat-obatan emergensi di puskesmas Masbagik
 sebagaimana tersebut diatas, dimuat dalam lampiran yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
Kedua :
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Masbagik
PADA TANGGAL :
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Masbagik Kabupaten Lombok Timur

tentang Penyediaan Obat-obatan Emergensi di Puskesmas Masbagik
Nomor :
Tanggal :

JENIS JENIS OBAT EMERGENSI

DI PUSKESMAS MASBAGIK
 Nama Obat Indikasi Ada /Tidak
Obat Intravena
1. Epinefrin Henti Jantung, Shock Anafilaktik Ada
2. Sulfas Atropin Keracunan Organofosfat Ada
3. Diazepam Berbagai Jenis Kejang, Gaduh Gelisah Tidak Ada
4. Magnesium Sulfat Preeklampsia, Eklampsia Ada
40%
5. Kalsii Glukonas 10% Sebagai Antidotum MgSO4 Ada
6. Deksamethason Reaksi Alergi, Inflamasi, Untuk Ada
Mengurangi Edem Serebri pada pasien
dengan Trauma Capitis
7. Furosemide Mengurangi Edem Paru Ada
8. Dektrose 40% Hipoglikemi Tidak Ada
Obat Oral
1. ISDN Infark Myocard Akut Ada
2. Aspirin Infark Myocard Akut Ada
Cairan
1. Ringer Laktat Syok Hipovolemik Ada
Kepala Puskesmas Masbagik,

H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002