FORMAT PENDATAAN DAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL OLEH KADER SRIKANDI (SEDARI DINI KAWAL IBU HAMIL DAN

BAYI BARU LAHIR) DI PUSKESMAS

BULAN : ______________________________________ TAHUN : ______________________________________

KELURAHAN : ______________________________________ NAMA BIDAN KOORDINATOR : ______________________________________
WILAYAH PUSKESMAS : ______________________________________ NAMA KADER PENDAMPING : ______________________________________

P4K ADMINISTRASI ANC ( TGL & LOKASI )

PEMBIAYAAN
NO. NAMA BUMIL/SUAMI ALAMAT NOMOR HP PERKIRAAN HAMIL KE (BPJS/KIS/SWASTA/
TGL. LAHIR RENCANA
BUKU KIA DONOR TRANSPOR UMUM)
+STIKER DARAH TASI TEMPAT KTP KK K1 K2 K3 K4
PERSALINAN

*FORMAT PENCATATAN DI PUSKESMAS

KETERANGAN :

KADER SRIKANDI : Praktik Mandiri Bidan

FOPKIA/MKIA
Kader
Mahasiswa Akademi Kebidanan
Tokoh Masyarakat
K1 : usia kehamilan 0-3 bulan
K2 : usia kehamilan 3-6 bulan
K3 : usia kehamilan 6-8 bulan
K4 : usia kehamilan 8 bulan s.d lahir
 PELAPORAN PENDAMPINGAN KADER SRIKANDI (SEDARI DINI KAWAL IBU HAMIL DAN BAYI BARU LAHIR)

BULAN :
PUSKESMAS :
JUMLAH KADER SRIKANDI :

P4K ADMINISTRASI ANC ( TGL & LOKASI )

PERKIRAAN PEMBIAYAAN NAMA KADER NAMA BIDAN
NO. NAMA BUMIL/SUAMI ALAMAT NOMOR HP HAMIL KE (BPJS/KIS/SWASTA/
TGL. LAHIR
BUKU KIA DONOR TRANSPOR
RENCANA UMUM) SRIKANDI KOORDINATOR
+STIKER DARAH TASI TEMPAT KTP KK K1 K2 K3 K4
PERSALINAN

*FORM PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN