Laporan Praktikum Pra Ners

“DIABETES MELITUS“
Pada Tn. R
Di
RSUD POLEWALI MANDAR

Disusun Oleh
Nama :NOVITA OLVI A
NIM :B0217334

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2021

1
 DIABETES MELITUS

A. Defenisi

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2016, Diabetes mellitus adalah
suatu penyakit kronis dimana organ pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau
ketika tubuh tidak efektif dalam menggunakannya. Diabetes mellitus adalah gangguan
metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi
berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price dan Wilson, 2006). Hiperglikemia atau
terjadinya peningkatan kadar gula darah adalah salah satu efek yang terjadi jika
penyakit diabetes tidak terkontrol dan lambat laun akan mengakibatkan kerusakan
diberbagai sistem di dalam tubuh khususnya saraf dan pembuluh darah. Diabetes
mellitus merupakan penyakit metabolik yang berlangsung lama atau kronis yang
ditandai dengan peningkatan kadar gula darah sebagai akibat dari kelainan insulin,
aktivitas insulin ataupun sekresi insulin yang dapat menimbukan berbagai masalah
serius dan prevalensi dari penyakit diabetes mellitus ini berkembang sangat cepat
(Smeltzer &Bare, 2008). Berdasarkan dari beberapa definisi di atas, diabetes mellitus
adalah suatu kelainan metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah
yang dapat mengakibatkan kerusakan diberbagai sistem tubuh manusia

B. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Menurut ADA (2013) klasifikasi diabetes mellitus meliputi empat kelas klinis yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 1
Hasil dari kehancuran sel beta pankreas, biasanya menyebabkan defisiensi insulin
yang absolut atau tubuh tidak mampu menghasilkan insulin. Penyebab dari
diabetes mellitus ini belum diketahui secara pasti. Tanda dan gejala dari diabetes
mellitus tipe 1 ini adalah poliuria (kencing terus menerus dalam 9 jumlah banyak),
polidipsia (rasa cepat haus), polipagia (rasa cepat lapar), penurunan berat badan
secara drastis, mengalami penurunan penglihatan dan kelelahan.
2. Diabetes Mellitus tipe 2

Hasil dari gangguan sekresi insulin yang progresif yang menjadi latar belakang
terjadinya resistensi insulin atau ketidakefektifan penggunaan insulin di dalam
tubuh. Diabetes mellitus tipe 2 merupakan tipe diabetes yang paling banyak

2
 dialami oleh seseorang di dunia dan paling sering disebabkan oleh karena berat
badan berlebih dan aktivitas fisik yang kurang. Tanda dan gejala dari diabetes
mellitus tipe 2 ini hampir sama dengan diabetes mellitus tipe 1, tetapi diabetes
mellitus tipe 2 dapat didiagnosis setelah beberapa tahun keluhan dirasakan oleh
pasien dan pada diabetes mellitus komplikasi dapat terjadi. Diagnosis klinis
diabetes mellitus umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas berupa poliuria,
polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah lemah,
kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva
pada pasien wanita

3. Diabetes tipe spesifik lain Diabetes tipe ini biasanya terjadi karena adanya
gangguan genetik pada fungsi sel beta, gangguan genetik pada kerja insulin,
penyakit eksokrin pankreas dan dipicu oleh obat atau bahan kimia (seperti
pengobatan HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ).
4. Gestational Diabetes Diabetes tipe ini terjadinya peningkatan kadar gula darah
atau hiperglikemia selama kehamilan dengan nilai kadar glukosa darah normal
tetapi dibawah dari nilai diagnostik diabetes mellitus pada umumnya. Perempuan
dengan diabetes mellitus saat kehamilan sangat berisiko mengalami komplikasi
selama kehamilan. Ibu dengan gestational diabetes memiliki risiko tinggi
mengalami diabetes mellitus tipe 2 dikemudian hari. Gestational diabetes lebih
baik didiagnosa dengan pemeriksaan saat prenatal karena lebih akurat
dibandingkan dengan keluhan langsung yang dirasakan klien.

C. Manifestasi Klinik Diabetes Mellitus

1. Diabetes Mellitus Tipe 1
Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 1 tahun 2015,
sebagian besar penderita DM Tipe 1 mempunyai riwayat perjalanan klinis yang
akut. Poliuria, polidipsia, nokturia, enuresis, penurunan berat badan yang cepat
dalam 2-6 minggu sebelum diagnosis ditegakkan, kadangkadang disertai polifagia
dan gangguan penglihatan. Manifestasi klinis pada diabetes mellitus tipe 1
bergantung pada tingkat kekurangan insulin dan gejala yang ditimbulkan bisa
ringan hingga berat. Orang dengan DM Tipe 1 membutuhkan sumber insulin
eksogen (eksternal) untuk mempertahankan hidup.

3
 2. Diabetes Mellitus Tipe 2
Penyandang DM tipe 2 mengalami awitan manifestasi yang lambat dan sering kali
tidak menyadari penyakit sampai mencari perawatan kesehatan untuk beberapa
masalah lain. Manifestasi yang biasa muncul yaitu poliuria dan polidipsia,
polifagia jarang dijumpai dan penurunan berat badan tidak terjadi. Manifestasi
lain juga akibat hiperglikemia: penglihatan buram, keletihan, parastesia, dan
infeksi kulit

D. Etiologi
Penyebab DM adalah kurangnya produksi dan ketersediaan insulin dalam tubuh
yang mencukupi maka tidak dapat bekerja secara normal atau terjadinya gangguan
fungsi insulin. Insulin berperan utama dalam mengatur kadar glukosa dalam darah,
yaitu 60-120 mg/dl waktu puasa dan dibawah 140 mg/dl pada dua jam sesudah makan
(orang normal) Kekurangan Insulin disebabkan karena terjadinya kerusakan sebagian
kecil atau sebagian besar dari sel-sel beta pulau langerhans dalam kelenjar penkreas
yang berfungsi menghasilkan insulin. Ada beberapa faktor yang menyebabkan DM
sebagai berikut:
 Genetik atau Faktor Keturunan
 Virus dan Bakteri
 Bahan Toksin atau Beracun
 Asupan Makanan
 Obesitas

E. Patofisiologi
Pengolahan bahan makanan dimulai di mulut kemudian ke lambung dan
selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu makanan di pecah menjadi
bahan dasar dari makanan itu. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam
amino, dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makan itu akan diserap oleh usus
dan kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan diedarkan keseluruh tubuh untuk
dipergunakan oleh organ-organ didalam tubuh sebagai bahan bakar. Supaya dapat
berfungsi sebagai bahan bakar, zat makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya
dapat diolah. Di dalam sel, zat makan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia
yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut
metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peran yang sangat

4
 penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau hormon yang
dikeluarkan oleh sel beta di pankreas (Suyono, 2004). Pada DM type II jumlah insulin
normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat
pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat di ibaratkan sebagai
lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi lubang kuncinya yang
kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang
kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel
akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah
meningkat (Suyono, 2004). Efek samping insulin adalah penambahan berat badan
yang mungkin diduga karena tiga penyebab :
 Insulin diketahui memiliki efek anabolik (pembentukan tubuh).

 Ketika kontrol terdapat glisemia yang baik mulai dicapai karena adanya terapi
insulin, sedikit gula yang hilang didalam urin.

 Pengobatan insulin membuat orang merasa lebih baik.

F. Faktor Resiko Kolesterol

1. Rasio LDL/HDL > 6.0

2. Umur : laki > 45 tahun, wanita sejak menoapause

3. Genetik : riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner, saudara laki

sebelum 55 tahun dan wanita sebelum 65 tahun terkena PJK

4. Perokok 5. Tekanan darah tingi

5. Makanan berlemak dan berkalori tinggi

6. Diabetes mellitus

7. Pemakaian obat kontrasepsi

8. Kurang gerak, tidak berolahraga

5
 Apabila kolesterol dalam tubuh kita sampai melebihi batas kebutuhan atau
tertimbun di dalam dinding pembulu darah akan menyebabkan suatu kondisi yang
disebut dengan aterosklerosis, yaitu penyempitan atau pengerasan pembulu darah.
Kadar kolesterol yang tinggi dapat menyumbat aliran darah. Apabila penyumbatan
terjadi di jantung, tentunya dapat menyebabkan serangan jantung. Apabila
penyumbatan terjadi di otak, dapat menyebabkan serangan otak atau strok. Kondisi
seperti ini ditandai dengan meningkatnya tekanan darah tinggi atau darah tinggi.

G. Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus

1. Diet
Tujuan utama terapi diit pada DM adalah menurunklan dan/ atau
mengendalikan berat badan disamping mengendalikan kadar gula dan kolesterol.
Semua ini harus dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Penurunan
berat badan pada pasien- pasien DM yang mengalami obesitas umumnya akan
menurunkan resistensi insulin, dengan demikian penurunan berat badan akan
meningkatkan pengambilan glukosa oleh sel dan memperbaiki pengendalian
glukosa darah. Bagi penderita DM dengan obesitas, penurunan berat badan
merupakan kunci dalam penanganan diabetes. Pada obesitas akan disertai
peningkatan resistensi terhadap insulin. Sebagian penderita yang obesitas dan
memerlukan insulin atau obat oral untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya
mungkin dapat mengurangi secara signifikan atau bahkan menghilangkan sama
sekali kebutuhan terapi melalui penurunan berat badan. Kepatuhan jangka panjang
terhadap perencanaan makan merupakan salah satu aspek yang paling
menimbulkan tantangan dalam penatalaksanaan diabetes. Bagi pasien obesitas
membatasi kalori mungkin lebih realistik, bagi pasien yang 12 berat badannya
sudah turun upaya mempertahankan berat badan sering lebih sulit dikerjakan

2. Latihan
Latihan penting dalam penatalaksanaan diabetes karena efeknya dapat
menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler.
Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi
darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan olahraga. Latihan sangat bermanfaat
pada diabetes karena dapat menurunkan berat badan, mengurangi rasa stres, dan

6
 mempertahankan kesegaran tubuh. Latihan juga akan mengubah kadar lemak
darah yaitu meningkatkan kadar HDL kolesterol dan menurunkan kadar kolesterol
total serta trigliserida
Waktu yang paling baik untuk diabetisi melakukan latihan olahraga adalah
sekitar 1-2 jam setelah makan, saat insulin dan kadar gula darah mulai stabil.
Rutin berjalan kaki memang sangat baik dilakukan bagi penderita diabetes karena
bisa meningkatkan kemampuan tubuh untuk memproses gula sehingga tidak
menumpuk berlebihan di dalam darah

3. Pemantauan
Pemantauan kadar glukosa darah merupakan prosedur yang berguna bagi
semua penderita diabetes. Pemantauan ini merupakan dasar untuk melaksanakan
terapi insulin yang intensif dan untuk menangani kehamilan yang dipersulit oleh
penyakit diabetes. Bagi pasien yang tidak menggunakan insulin pemantauan
mandiri glukosa darah sangat membantu dalam melakukan pemantauan terhadap
efektivitas latihan, diet dan obat hipoglikemia oral. Tes ini dianjurkan bagi setiap
pasien yang dicurigai mengalami hipoglikemia atau hiperglikemia

4. Terapi
Hormon insulin disekresikan oleh sel-sel beta pulau Langerhans. Hormon
insulin bekerja untuk menurunkan kadar glukosa darah postprandial dengan
mempermudah pengambilan serta penggunaan glukosa oleh sel-sel otot, lemak
dan hati. Pada DM tipe 2 insulin mungkin diperlukan sebagai terapi jangka
panjang untuk mengendalikan kadar glukosa darah jika diit dan obat hipoglikemia
oral tidak berhasil mengontrol kadar gula darah

5. Pendidikan
Diet, aktivitas fisik dan stres fisik serta emosional dapat mempengaruhi
pengendalian diabetes, maka pasien harus belajar untuk mengatur keseimbangan
berbagai faktor, merawat diri sendiri setiap hari guna menghindari penurunan atau
kenaikan kadar glukosa darah yang mendadak, dan harus memiliki perilaku
preventif dalam gaya hidup untuk menghindari komplikasi diabetik jangka
panjang. Pendidikan menekankan bahwa penggunaan sistem makanan pengganti

7
 lebih memudahkan pasien dalam berfikir mengenai makanan daripada mengubah
cara makan.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL
BEDAH
A. IDENTITAS Ruang Rawat : Teratai

Nama :Tn. Rahmat

Umur :28 Tahun No. Rekam Medik :058830

Pendidikan : Tgl/Jama Masuk : 20/04/2021, wita

Pekerjaan : Tgl/Jam Pengambilan Data : 20/04/2021 ,

17.00 wita
Suku :Mandar
Diagnosa Masuk :Diabetes Melitus
Agama :islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√ )
Brankar
Status perkawinan : Menikah
Pindahan Dari : UGD
Alamat :Anreapi

Sumber Informasi :

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Lemas

Keluhan saat ini :Nyeri pada lambung dan dada

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

8
 Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 0
C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Frekuensi : Durasi : menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : Cm BB : kg - Kebiasaan mandi : x/hari
- Kebiasaan makan : x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : x/hari
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
dengan pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bising Usus : - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan (
x/menit ( ) terpasang Infus ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : Jenis cairan: tpm - Luka bakar :
Dipasang di : (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : belakang tubuh
- Diet : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada ( )

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari Penurunan Rawat diri
kebutuhan ( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari ( ) Gangguan integritas kulit
kebutuhan
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna - Kekuatan otot :
: Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya ( )
- Konjungtiva : Sklera :
Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; cairan :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume ( ) Hambatan mobilitas fisik
cairan ( ) Kelebihan
volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : x/hari BAK : x/hari - Nadi :96 x/menit Pernafasan :24 x/menit
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) - TD :120/60 mmHg Bunyi Nafas :
ya. Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis ( )
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras :
lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung (
) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : Jam Siang : jam - Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma ( )
tidur Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :

- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- kontak lensa : Gambaran reaksi :

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Kekuatan umum :

- Koordinasi :...........refleks patella ka/ki : Cara berjalan :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
 ( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi - Payudara/testis : Tanda

/minat Wanita ( Obyektif) Pemeriksaan :

- Usia menarke : payudara/Penis/Testis :

- Thn, lamanya siklus : Kulit genetalia/Lest :

- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas ( )

Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : , hidup dengan: - Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar ( )
- Cara mengatasi stress : afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara :

- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :

- Masalah-masalah Yang berhubungan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang

Dengan Penyakit/Kondisi : terdekat lain :
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : ( ) TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan :

( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan
( ) hambatan komunikasi verbal
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf :
( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
 ( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi Ô
epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. Rahmat Dx. Medik : DM

Umur :28 tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 20/04/2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengatakan terasa nyeri  Keadaan umum baik

pada lambung dan bagian dada A=bebas
B=spontan
C=nadi: kuat
CRT: <2
Warna kulit normal
D= Respon : alert
Pupil isokor
GCS= e4 v5 M6
Vital Sign= TD: 120/60
N : 96x/Menit
R : 24X/menit
S : 36,5°c
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. Rahmat Dx. Medik :DM

Umur :28 tahun Ruangan :Teratai
Jenis Kelamin :laki-laki Tanggal :20/04/2021
MASALAH
No. DATA KEPERAWATAN
1 2 4
Pasien mengatakan terasa Nyeri akut berhubungan
nyeri pada lambung dan bagian dengan agen pencedera
dada fisiologis.

 Keadaan umum baik

A=bebas
B=spontan
C=nadi: kuat
CRT: <2
Warna kulit normal
D= Respon : alert
Pupil isokor
GCS= e4 v5 M6
Vital Sign= TD: 120/60
N :
96x/Menit
R :
24X/menit
S : 36,5°c
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. Rahmat Dx. Medik : DM
Umur : 28 tahun Ruangan :Teratai
Jenis Kelamin :Laki-Laki Tanggal : 20/04/2021
TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut berhubungan dengan 21/04/2021
agen pencedera fisiologis.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. Rahmat Dx. Medik :DM

Umur :28 tahun Ruangan :Teratai
Jenis Kelamin :Laki-Laki Tanggal : 20/04/2021

PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5
Nyeri akut Setelah dilakukan Obserbasi:
berhubungan tindakan 1X 24 jam,  Identifikasi lokali,
dengan agen diharapkan tingkat nyeri karakteristik,
pencedera menuru, dengan kriteria durasi, frekuensi,
fisiologis. hasil kualitas, intensitas
 Keluhan nyeri nyeri
meurun  Identifikasi skala
 Gelisah meurun nyeri
 Mual muntah  Identifikasi faktor
meurun yang memperberat
 Tekanan darah dan memperingan
membaik nyeri
 Nafsu makan  Identifikasi
membaik pengetahuan dan
 Pola tidur membaik keyakinan tentang
nyeri
Terapeutik:
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istrahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemulihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
 Anajurkan
menggunakan
analgesik secara
 tepat
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu.