PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
SURAT KETERANGAN PERJALANAN DINAS
Nomor :...................................
1. Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Mutiara Barat

2. Nama Petugas yang diperintahkan a. Martoni

b. .................................
c. ..................................
3. Jabatan a. Supir Ambulans
b. ................................
c. .................................
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Pasien

5. Alat Angkutan yang digunakan Ambulans Puskesmas

BL 294 PB
BBM yang digunakan: Solar
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mutiara Barat
b. Tempat tujuan b. ............................................

7. a. Lama perjalanan dinas a. ..... hari,Jam ............WIB

b. Tanggal berangkat b. .......................................
c. Jarak yang ditempuh c. .........km

8. a. Nama Pasien yang dirujuk a. .........................................

b. Umur b. .........Tahun

c. No. Identitas Peserta c. .........................................

d. .........................................
d. Alamat
.........................................
…………………………….
Dikeluarkan di : Puskesmas Mutiara Barat
Pada Tangga : ........................ 2016

Dokter/ Petugas Mengetahui, Dokter/ Petugas

Yang Menerima Rujukan Kepala Puskesmas Yang mengeluarkan Rujukan

…………………………… Andi Darwisah, SKM -----------------------------------------

NIP. . Nip. 19681212 199312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT

SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor :........................................
Nama Pasien : ....................................... Umur : .........Tahun Jenis Kelamin :L/ P
Alamat : .....................................................................................................................................
Tanggal Masuk : .................................., pukul :......... WIB

Anamnese ketika masuk : ........................................................................................................................

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Alasan dirujuk : .......................................................................................................................
...........................................................................................................................
Tujuan Rujukan : .......................................................................................................................
Tanda vital ketika dirujuk : Tensi: ............ mmHg Nadi...............: x / Menit
Respirasi : x / Menit Suhu : C
Kesadaran ketika dirujuk : CM/ Samnolen/ Sopor/ Koma (GCS=............................)
Pemeriksaan Fisik : Kepala :.............. Mata :.................
Leher :.............. Thorax :.................
Abdomen :.............. Ekstremitas :.................
Lain-lain : .............
Pemeriksaan Penunjang :......................................................................................................................
Diagnosis sementara :......................................................................................................................
Terapi yang diberikan :.......................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Anjuran/ keterangan lain :.......................................................................................................................
........................................................................................................................
Mengetahui, Beureunun, ……………………. 2016
Kepala Puskesmas Mutiara Barat Dokter yang merujuk

Andi Darwisah, SKM …………………………………….

NIP.19681212 199312 2 00 1 NIP .
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Dengan ini menyatakan telah diberikan Pelayanan Ambulan oleh Puskesmas Mutiara Barat,
yang dilakukan pada :

Nama Peserta : ............................................................

No. Identitas Peserta : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Hari/ Tanggal : hari ............../ tanggal ..................... 2016
Jam Berangkat dari Faskes Perujuk : ...............WIB
Jam Tiba di RS tujuan rujukan : ...............WIB
Puskesmas/ Klinik Perujuk : Mutiara Barat
RS Penerima Rujukan : ........................................

Dokter/ Petugas Petugas Rujukan Pasien / Anggota keluarga

Yang Menerima Rujukan

…………………………… ................................. ……………………………

NIP. . NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
SURAT REKOMENDASI MEDIS
UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN AMBULAN

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Instansi :

No HP :

Dengan ini menyatakan:

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

No. HP Pasien/Keluarga :

Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana yang tercantum pada surat keterangan

medis terlampir, dengan ini saya selaku dokter yang merawatnya,
merekomendasikan pasien tersebut untuk mendapatkan pelayanan ambulan yang di
sertai upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien selama proses rujukan
untuk kepentingan panyelamatan nyawa pasien, atas pertimbangan indikasi medis
sebagai berikut:

1. …………………………………………..

2. ……………………………………………

3. ……………………………………………

Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaiman mestinya.

Beureuenuen....................2016D
okter yang merekomendasikan
 dr. Meiza
Nip. 19850317 201412 2 001