ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN……......... DENGAN………..………….……….

DI RUANG…………………..
PUSKESMAS SUKODONO
PERIODE TANGGAL …………..……….. - ……………… 2021

Oleh :

NAMA : VIJAY SAXSENA

NIM : 192303101170

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS LUMAJANG
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2018

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN INTRA / POST NATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA : ............................................................................................................................

NIM : ............................................................................................................................

TINGKAT/SEMESTER : ............................................................................................................................

TANGGAL PRAKTIK : ............................................................................................................................

TEMPAT PRAKTIK : ............................................................................................................................

Ruang / Kelas : ......................................................................................................................................

Tanggal MRS : ..................................................................Jam : ..........................................................
Tanggal : ..................................................................Jam : ..........................................................
Pengkajian
Diagnosa Medis : ......................................................................................................................................

A. IDENTITAS
Inisial Klien : ............................................. Inisial Suami : ................................................
Usia : ............................................. Usia : ................................................
Suku/Bangsa : ............................................. Suku/Bangsa : ................................................
Agama : ............................................. Agama : ................................................
Pendidikan : ............................................. Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : ................................................
Alamat : ............................................. Alamat : ................................................
Status Perkawinan : .............................................

B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :…………………………………… Siklus : teratur / tidak teratur
umur
Banyaknya : ………………………………cc Lamanya : …………….hari
HPHT : Keluhan : ……………………...
……………………………………

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G______P_____________

ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS ANAK

NO THN UMUR PENYULIT JENIS PENOLONG PENYULIT LASERASI INFEKSI PERDARAH JENIS BB PB
KEHAMILAN AN

c. Genogram
d. Persalinan sekarang
1 Keluhan His : ………………………………………………
Mulai kontraksi (tanggal/jam), : ………………………………………………
teratur/tidak : ………………………………………………
Interval : ………………………………………………
Lama : ………………………………………………
Kekuatan : ………………………………………………
2 Pengeluaran per vagina : lendir / darah / darah lender / air ketuban
Jenis : ………………………………………………
Jumlah : ………………………………………………
3 Periksa Dalam
Jam : ………………………………………………
Oleh : ………………………………………………
Hasil :
 Effacement : …………………………………………………%
 Ketuban : ………………………………………………
 Presentasi anak : ………………………………………………
 Bidang Hodge : ………………………………………………
4 Kala persalinan
a. Kala I : ………………………………………………
 Mulai : ………………………………………………
persalinan : ………………………………………………
(tanggal/ja : …………………Jam………………Menit
m)
 Lama Kala
I : ………………………………………………
 Pengobatan : …………………Jam………………Menit
yang : ………………………………………………
didapat
: ………………………………………………
b. Kala II : ………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam) : ………………………………………………
 Lama Kala II : ………………………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
: ………………………………………………
 Penyulit
 Cara mengatasi : ………………………………………………
 Keadaan bayi : ………………………………………………
 Lahir (tanggal / jam ) : baik / jelek
 Jenis kelamin : …………………Jam………………Menit
 Apgar Score 1 / Apgar Score 5 : ………………………………………………
c. Kala III : ………………………………………………
 Mulai (tanggal / jam) : ………………………………………………
 TFU : ………………………………………………
 Kontraksi uterus : ………………………………………………
 Lama Kala III
 Cara kelahiran plasenta : ………………………………………………
 Kotiledon
 Selaput : ………………………………………………
 Perdarahan selama persalinan : ………………………………………………
 Pengobatan yang didapat : ………………………………………………
d. Kala IV : ………………………………………………
Keadaan umum : ………………………………………………
TTV : : ………………………………………………
  Tekanan Darah : ………………………………………………
5  Nadi
 Respiratory Rate : ………………………………………………
 Suhu : ………………………………………………
TFU : ………………………………………………
Perdarahan : ………………………………………………
Perineum : ………………………………………………
Keadaan bayi
Berat badan / Panjang badan : ………………………………………………
Pusat : ………………………………………………
Perawatan tali pusat : ………………………………………………
Anus : ………………………………………………
Suhu : ………………………………………………
Lingkar kepala : : ………………………………………………
 Lingkaran Sub Occipito : ………………………………………………
Bregmatica (cm)
 Lingkaran Fronto Occipitalis (cm)
 Lingkaran mento Occipitalis (cm)
Kelainan kepala
Lain-lain
Pengobatan yang didapat

e. Rencana perawatan bayi

Kesanggupan dan pengetahuan
dalam merawat bayi :
 Breast care : ………………………………………………………….
 Perineal care : ………………………………………………………….
 Nutrisi : ………………………………………………………….
 Senam nifas : ………………………………………………………….
 KB : ………………………………………………………….
 Menyusui : ………………………………………………………….

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Melaksanakan KB : ………………………………………………………….
Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan : ………………………………………………………….
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ………………………………………………………….
Masalah yang terjadi : ………………………………………………………….

3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………………………………….
Pengobatan yang didapat : ………………………………………………………….
Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………….

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan : ………………………………………………………….
Bahaya : ………………………………………………………….
Lainnya, sebutkan … : ………………………………………………………….

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
Persepsi ibu setelah melahirkan : ……………………………………………….
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan : ……………………………………………….
terhadap kehidupan sehari-hari? ………………………………………………..
Bila ya, bagaimana? : ……………………………………………….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………………….
Ibu tinggal dengan siapa? : ……………………………………………….
Siapa orang yang terpenting bagi ibu? : ……………………………………………….
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ……………………………………………….
Keadaan mental untuk menjadi ibu : ……………………………………………….

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a Pola Nutrisi
Frekuensi makan : …………………………………………………….
Nafsu makan : …………………………………………………….
 Jenis makanan rumah : …………………………………………………….
Makanan yang tidak : ………………………………………………………….
disukai/alergi/makanan : ………………………………………………………….
b Pola Eliminasi
BAK : ………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
Keluhan saat BAK : ………………………………………………………….
BAB : ………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
Bau : ………………………………………………………….
Konsistensi : ………………………………………………………….
Keluhan saat BAB : ………………………………………………………….
c Pola Personal Hygiene
Mandi : ………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………….
Sabun : ………………………………………………………….
Oral Hygiene : ………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………………….
Cuci rambut : ………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………….
Shampoo : ………………………………………………………….
d Pola Istirahat tidur
Lama tidur : ………………………………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………………….
e Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………………….
Waktu bekerja : ………………………………………………………….
Olah raga : ………………………………………………………….
Kegiatan waktu luang : ………………………………………………………….
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………….

f Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan : ………………………………………………………….
Merokok : ………………………………………………………….
Minuman keras : ………………………………………………………….
Ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis/apatis/delirium/somnolen/sopor/koma
GCS ..................................................................................
 Tekanan Darah : ………………………………………………………
 Nadi : ……………………………………………………….
 Frekuensi Pernapasan : ……………………………………………………….
 Suhu : ……………………………………………………….
Berat Badan / Tinggi badan : ……………………………………………………….
Kepala :
 Bentuk : ……………………………………………………….
 Keluhan : ……………………………………………………….
 Mata : ……………………………………………………….
 Kelopak Mata : ……………………………………………………….
 Gerakan mata : ……………………………………………………….
 Konjungtiva : ……………………………………………………….
 Sklera : ……………………………………………………….
 Pupil : ……………………………………………………….
 Akomodasi : ……………………………………………………….
 Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………….
Hidung
 Reaksi alergi : ……………………………………………………….
  Sinus : ……………………………………………………….
 Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………….
Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : ……………………………………………………….
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………….
 Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………….
Dada
 Mammae : ………………………………………………………
 Areola mammae : ………………………………………………………
 Papilla mammae : ……………………………………………………….
 Colostrum : ……………………………………………………….
Paru
 Inspeksi : ……………………………………………………….
 Palpasi : ……………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………….
Jantung
 Inspeksi : ……………………………………………………….
 Palpasi : ……………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………….
Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………….
 Linea & striae : ……………………………………………………….
 Luka bekas operasi : ……………………………………………………….
 TFU : ……………………………………………………….
 Kontraksi : ………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………..
Genitourinari
 Perineum : ……………………………………………………….
 Lochea : ……………………………………………………….
 Vesika urinaria : ……………………………………………………….
 Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………….
Ekstremitas
 Turgor kulit : ……………………………………………………….
 Warna kulit : ……………………………………………………….
 Kontraktur pada persendian : ……………………………………………………….
ekstremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………….
 Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………

E. DATA PENUNJANG
Laboratorium
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....
USG
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....
Rontgen
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....
Terapi yang didapat
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....

F. DATA TAMBAHAN
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
NO DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...........................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL
KEP
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
1. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..

2. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………

P : ………………………………………..

| 16
| 17