Format Surat Lamaran

Jakarta, Juli 2021

Yth. Gubernur Lembaga Ketahanan Nasional RI
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Gelar :
Nomor Induk
Kependudukan (NIK) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Program Studi / PT :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lembaga Ketahanan Nasional RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan, disampaikan juga beberapa hal dalam bentuk softcopy yang diunggah di
Portal https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:
1. Surat Lamaran ditujukan Kepada Gubernur Lembaga Ketahanan Nasional RI di Jakarta dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);
2. Pas foto berwarna terbaru, berlatar belakang warna merah;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil);
4. Ijazah (asli) dan Transkrip Nilai (asli);
5. Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi yang dikeluarkan oleh BAN-PT (bagi
lulusan dalam negeri);
6. Surat Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan yang menyatakan Predikat Kelulusan yang
setara dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (bagi lulusan luar negeri);
7. Surat Pernyataan ditandatangani di atas materai.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan Panitia Seleksi Instansi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Lembaga Ketahanan Nasional RI Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd Materai
10.000

(Nama Lengkap/Gelar)

Catatan:
 Surat lamaran ditulis tangan pada kertas A4 dengan pena bertinta hitam
 Untuk tempat dan tanggal (disudut kanan atas), ditulis sesuai domisili
 Untuk berkas yang tidak disertakan, poinnya dapat dihapus
 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/Gelar :
Nomor Induk
Kependudukan (NIK) :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Program Studi / PT :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon :

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Lembaga Ketahanan Nasional RI,
menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Prajurit TNI/Anggota Polri, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah.
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
11. Tidak bertindik (bagi laki-laki) dan tidak bertato, kecuali dalam hal keagamaan atau adat
istiadat;
12. Dalam lamaran ini memberikan data dan dokumen yang benar dan sah.
13. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
14. Seluruh dokumen unggah dan data yg saya berikan pada portal SSCASN atau saat
pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan palsu;
15. Bersedia mengabdi pada Lembaga Ketahanan Nasional RI dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir
saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan
pengangkatan CPNS.

Jakarta, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai
Ttd
10.000

(Nama Lengkap/Gelar)

Catatan:
 Surat Pernyataan diketik, diedit di komputer dan diprint (tidak perlu tulis tangan), setiap poinnya dari angka 1 s.d 15 tidak boleh dihapus