SU RAT PER YAT AAN SEH T

Denqan \n\ Rene\a\gka\ ba\Na ..

Nama : Nisrina Nur Shadrina Ghaisano

NIP / NIS : 9007
Jabatan : Kasek/Wakasek/Gu
Nama Sekolah
'@@{."nnn"'1
: SMAN 20 Surabaya
Kab./Kota : Surabaya

Bersama ini menyatakan bahwa saat ini saya dalam keadaan

sehat walafiat tidak
terindikasi virus covrD-19 dan daram kurun waktu 14 hari
terakhir tidak berinteraksi
secara langsung dengan orang lain yang terindikasi positif
COVID_.19.

J,
Ll dah menerima Vaksir
Jtl Dosis 1
-/
E Dosis 2
fBelum menerima Vaksin
(.beri tanda centang)

surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk mengikuti kegiatan

romba sMA Awards
2021 yang dilaksanakan tanggal :
Pendaftaran : tanggal 01 Oktober - 31 November 2021
Pelaksanaan : Bulan Desember 2021

Demikian. surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 30 November 2021

Yang menyatakan

Nisrina Nur S. G.
Nts 9007