SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Mapel Matematika
Nomor Sertifikat Pendidik :
Tempat Tugas : SMAN 15 Bandar Lampung
NPSN : 10807061
Menyatakan ingin melakukan perubahan data Jenis PTK sebagai berikut ini:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.