Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 NPSN 10807061 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Mapel Matematika
Nomor Sertifikat Pendidik :
Tempat Tugas : SMAN 15 Bandar Lampung
NPSN : 10807061

Menyatakan ingin melakukan perubahan data Jenis PTK sebagai berikut ini:

Jenis PTK Sebelumnya : Tenaga Administrasi


Jenis PTK Saat Ini : Guru Mapel

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 10 Maret 2019


Mengetahui:
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan,

Nama Kepala Sekolah Nama PTK


NIP. 12345678 NIP. 12345678

Anda mungkin juga menyukai