Formulir: DHK-02.02 / Inisial Nama DHK/ No.

Urut
Kegiatan

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PEJABAT FUNGSIONAL DOKTER HEWAN KARANTINA AHLI MUDA

1. Uraian Kegiatan : Melakukan penilaian risiko HPHK

Angka Kredit: 0.315
2 Pelaksana : Nama lengkap/NIP/Jabatan
.
3 Dasar Pelaksanaan: 1. Nomor dan tanggal Surat Tugas (dapat berupa surat tugas
. a. No.dan Tgl. Surat : tahunan), dan atau
Tugas : 2. Surat tugas KH 2; dan atau
3. Surat tugas lainnya, jika ada
b. Pemberi Tugas Nama lengkap dan jabatan ( Misal Ka.UPT)

4 Pelaksanaan:
. a. Lokasi : Tempat/lokasi dilaksanakan kegiatan (jika perlu dengan alamatnya)

b. Hari/tanggal : Hari dan tanggal dilaksanakan kegiatan (dimulai sampai dengan

selesai pengerjaannya)
c. Jam : Pukul s/d
5 Hasil Pelaksanaan : Uraian Singkat Hasil Kegiatan
.

DHK-02.02: Melakukan penilaian risiko HPHK

HASIL/DATA/INFORMASI
No. KEGIATAN/TAHAPAN KETERANGAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Melakukan pendataan hasil
identifikasi risiko HPHK
 Jenis MPHPHK yang akan
dilalulintaskan
 Negara/Daerah Asal

 Jenis HPHK berdasarkan hasil

identifikasi risiko
a. Identifikasi Hazard HPHK 1 Bahaya Tidak
b. Identifikasi Hazard HPHK 2 Bahaya Tidak
c. dst
2. Menentukan HPHK yang paling
berisiko
 Jenis HPHK yang dinilai paling
berbahaya
3. Melakukan identifikasi alur tapak
risiko pelepasan HPHK melalui lalu
lintas MPHPHK
 Membuat Alur Tapak Risiko
4. Melakukan penilaian alur tapak R.1 x R.2 x R.3 R.I
risiko pelepasan HPHK melalui lalu
lintas MPHPHK (Release
Assesment)
 Faktor Biologis (R.1) R.1.1 x R.1.2
Hewan Peka Terhadap HPHK Ya
(R.1.1) Tidak
Cara Transmisi (R.1.2) Langsung
Tidak Langsung
Aerosol
 Faktor Negara/Daerah Asal R.2.1 x R.2.2 x R.2.3
(R.2)
Status HPHK Negara/ Daerah Bebas
Asal (R.2.1) Endemis
Wabah
Prevalensi (khusus untuk
daerah tertular) (R.2.2)
Untuk Negara/ daerah tertular, Zona/ Kompartemen Bebas
Berasal dari (R.2.3) Zona/ Kompartemen Tertular
 Faktor Media Pembawa (R.3) R.3.1 x R.3.2 x R.3.3
Jenis MPHPHK (R.3.1) Hewan
Produk Hewan
Benda Lain
Proses pengolahan (R.3.2) Dipanaskan
Dibekukan
Dengan Bahan Kimia
Proses Pengolahan Dapat Ya
Mematikan HPHK (R.3.3) Tidak
 Faktor Tindakan Karantina R.4.1 x R.4.2
(R.4)
Dilakukan Tindakan Karantina Ya
Di Negara Asal (R.4.1) Tidak
Tindakan Karantina di Ya
Negara/Daerah Asal Mampu Tidak
Mendeteksi HPHK (R.4.2)
5. Melakukan identifikasi alur tapak
risiko masuknya HPHK melalui lalu
lintas MPHPHK
Membuat Alur Tapak risiko
Masuknya HPHK
6. Melakukan penilaian risiko R.1 x R.2 x R.3 R.II
masuknya HPHK pada setiap alur
tapak risiko masuknya HPHK
 Faktor Tindakan Karantina R.1.1 x R.1.2 x R.1.3
(R.1)
Pemeriksaan Fisik di Tempat Ya
Pemasukan Mampu Tidak
 Mendeteksi HPHK (R.1.1)
Pemeriksaan Fisik di IKH Ya
Mampu Mendeteksi HPHK Tidak
(R.1.2)
Pemeriksaan Laboratorium Ya
mampu mendeteksi HPHK Tidak
(R.1.3)
 Faktor Penyebaran HPHK
R.2.1 x R.2.2
(R.2)
HPHK Mampu Menyebar Ya
Secara Horizontal (R.2.1) Tidak
HPHK Mampu Menyebar Ya
Secara Vertikal (R.2.2) Tidak
 Faktor Daerah Sebar (R.3) R.3.1 x R.3.2 x R.3.3 dst
HPHK Terdeteksi Pada Daerah Ya
Sebar Pertama(R.3.1) Tidak
HPHK Terdeteksi Pada Daerah Ya
Sebar Kedua (R.3.2) Tidak
HPHK Terdeteksi Pada Daerah Ya
Sebar Kedua (R.3.3) Tidak
Dst
7. Melakukan penilaian terhadap R.III
R.1 x R.2
dapak masuknya HPHK
Penilaian Dampak Langsung
R.1.1 x R.1.2 x R.1.3 x R.1.4
(R.1)
 Dampak Langsung Terhadap A B C D
Hewan (R.1.1)
E F G
 Dampak Langsung Terhadap A B C D
Manusia (R.1.2)
E F G
 Dampak Langsung Terhadap A B C D
Hewan Lain (R.1.3)
E F G
 Dampak Langsung Terhadap A B C D
Risiko Penyebaran (R.1.4)
E F G
Dampak Tidak Langsung (R.2) R.2.1 x R.2.2 x R.2.3 x R.2.4
 Terhadap Aspek Ekonomi A B C D
Negara (R.2.1)
E F G

 Terhadap Aspek Sosial (R.2.2) A B C D

E F G
 Terhadap Status HPHK di A B C D
Negara/ Daerah Tujuan (R.2.3)
E F G
  Dampak Langsung Terhadap A B C D
Manusia (R.2.4)
E F G
Melakukan Estimasi Risiko
Masuknya HPHK
Hasil Penilaian Pelepasan R.I
Hasil Penilaian Pendedahan R.II
Hasil Penilaian Dampak R.III
Estimasi Risiko R.I x R.III x R.III

Mengetahui, ………………..,…………….20…..
Pejabat yang ditunjuk/Koordinator Fungsional Dokter Hewan Karantina

(…………………………………………….) (……………………………………)