KATA PENGANTAR

Bunga Rampai Form Inspeksi Sanitasi ini merupakan sebagian jawaban dari beberapa
masalah pelaksanaan kegiatan Penyehatan Lingkungan. Hal ini dikarenakan, berdasarkan
hasil monev program, ternyata masih banyak teman sanitarian/pelaksana kesehatan
lingkungan yang belum mengetahui landasan dan kriteria dalam melakukan pengawasan
dan pembinaan kesehatan lingkungan. Keadaan ini menyebabkan data pendukung
kegiatan kurang valid.

Form dan checklist ini menggunakan acuan dari beberapa sumber antara lain Keputusan
Menteri Kesehatan, Keputusan Dirjen PPM & PL, serta sumber lainnya, dengan beberapa
diantaranya antara lain :
1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah
Makan dan Restoran
2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa
Boga
3. Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
4. Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
dan Industri
5. Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan
Bangunan Umum
6. Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan Pestisida
7. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI Tahun 2007
8. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel
(beserta keputusan Dirjen PPM & PL pendukung)
9. Permenkes 061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam
Renang dan Pemandian Umum
10. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum, Dirjen PPM dan PLP,
Depkes RI, 1993

Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment, dengan

tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti Derajat Kesehatannya HL Blum
(dengan sedikit penyesuaian). Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap mengacu
pada asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar perannya
dalam menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi perbaikan
sebagai tindak lanjut pengawasan.

Check list dalam bunga rampai ini masih sangat terbuka untuk disempurnakan, karena
fungsi utamanya adalah sebagai alat bantu dalam melaksanakan kegiatan penyehatan
lingkungan. Sebagai harapan akhir berupa tersedianya data pendukung kegiatan
sanitarian, yang valid. Semoga

TIM PENYUSUN
 DAFTAR ISI

I Kriteria dan skala penilaian Check List

II Check List Inspeksi Sanitasi Rumah

III Check List Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

1. Rumah Makan
2. Audit Hygiene Sanitasi MakananJasa Boga
3. Laporan Pemeriksaan Jasa Boga
4. Kantin Sekolah
IV Check List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
1. Sumur Gali
2. Sumur Pompa Tangan
3. Perlindungan Mata Air
4. Penampungan Air Hujan
5. Kran Umum
6. Terminal Air

V Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)

1. Kolam Renang/Pemandian Umum
2. Depot Air Minum Isi Ulang
3. Pasar
4. Pusat Perbelanjaan
5. Salon
6. Pangkas Rambut
7. Masjid
8. Gereja
9. Hotel Melati
10. Ponpes
Vi Check List Inspeksi Sanitasi Institusi
1. Kes lingkungan kerja Industri
2. Kes lingkungan kerja perkantoran
3. Sekolah
 Check List Inspeksi Sanitasi
Tempat-Tempat Umum (TTU)
1. Kolam Renang/Pemandian Umum
2. Depot Air Minum Isi Ulang
3. Pasar
4. Pusat Perbelanjaan
5. Salon
6. Pangkas Rambut
7. Masjid
8. Gereja
9. Hotel Melati
10.Ponpes
 KRITERIA / SKALA
PENILAIAN CHECK LIST

NILAI

NO KRITERIA KONDISI

1 Nilai 1 : Sangat jelek

2 Nilai 2 : Jelek
3 Nilai 3 : Sedang
4 Nilai 4 : Baik
5 Nilai 5 : Sangat Baik

KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Teori Blum Mengacu pada teori Blum :
Konstruksi : 25
1. Lingkungan (45%) Fasilitas Sanitasi : 20
2. Perilaku (35%) Letak : 15
3. Pelayanan Kesehatan (15%) Sarana penunjang : 35
4. Keturunan (5%) Lain-lain : 5

Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

diabaikan maka penjelasan sbb:
1) Bobot komponen rumah
(25/80 x 100%) = 31

2) Bobot sarana sanitasi

(20/80 x 100%) = 25

3) Bobot perilaku
(35/80 x 100%) = 44

KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

Hasil akhir (Skor) : BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :

: 60 – 100% dari total skor

: < 60% dari total skor
 TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas rambut
bagi umum.

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT ........................ : ……………………………………………

2. ALAMAT / NO. TELP : ……………………………………………
3. NAMA PIMPINAN / PENANG : …………………………………………….
GUNG JAWAB
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………
5. IJIN USAHA NO. :
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ……………………………………………
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ……………………………………………

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I Ruang tunggu 15
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu
(V)
e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)
II Ruang Kerja 20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V)
d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)
III Alat - alat Kerja 45
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir,
gunting, mesin cukur harus selalu di jaga kebersihanya setiap
kali atau dan setelah dipakai (V)
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rta – rata tamu / langganan
yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1
handuk (V)
c. Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata – rata tamu /
pelanggan perharinya (V)
d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan –
potongan rambut (V)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)
IV Karyawan 20
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku
(V)
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tresedia kotak P3.K (V)
JUMLAH 100

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1380 - 2300
Tidak Memenuhi syarat : < 1380

PETUGAS

( ................................ )
 BANDARA UDARA

Yang dimaksud terminal angkutan Air/Udara adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana
umum berkumpul untuk menunggu, naik/turun kapal/ pesawat udara.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I BAGIAN LUAR
1. Tempat parkir
Harus dalam keadaan bersih, tidak ada sampah
berserakandan tidak Ada genangan air.
2. Tempat sampah
tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup, Kedap air dengan jumlah yang cukup.
3. Pencahayaan
Penerangan harus cukup dan tidak menyilaukan mata,
terutama Pada pintu masuk/keluar tempat parkir.

II BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu
a. Ruangan harus bersih
b. Tempat duduk bersih serta bebas dari kutu busuk
c. Pencahayaan harus cukup tidak menyilaukan, minimal
10 f. c. Sehingga dapat untuk membaca
d. Penghawaan
harus cukup,minimal 10 % dari luas lantai
e. Lantai tidak licin, kedap air dan mudah dibersihkan
f. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup
2. Pembuangan kotoran manusia
a. Tersedia kakus yang memenuhi syarat yaitu type leher
angsa, dengan jumlah minimal 1 buah kakus untuk
100 orang pengunjung atau minimal 2 buah kakus.
b. Tersedia peturasan yang baik, minimal 1 buah untuk
200 pengunjung.
c. Harus tersedia air yang cukup untuk kakus peturasan
Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita.
3. Tempat sampah
a. Harus teredia tempat penampungan sampah sementara
yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup
b. Pengangkutan sampah
dilakukan setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang
menumpuk.
4. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah dan air hujan dialirkan melalui
saluran tertutup dan pembuangan nya ke septick tank atau
kesaluran pembuangan air kotor perkotaan.
5. Tempat cuci tangan
Harus tersedia tempat cuci tangan yang baik, minimal 1
buah yang dilengkapi dengan Sabun atau kain serbet.
III Lain-lain
1. Jika terdapat bar/restoran/rumah makan dll, maka harus
memenuhi syarat – syarat hygiene dan sanasi makanan dan
minuman.
a. Makanan dan minuman harus dalam keadaan segar
dan bersih,
b. Penyajiannya terhindar dari pengotoran lalat dan
serangga lainnya.
c. Tersedianya tempat penampungan sampah sementara
yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup.
d. Air yang digunakan harus memenuhi syarat.
 e. Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan
kebersihan dirinya
f. Disekitar tempat berjualan harus selalu dalam keadaan
bersih
2. Jika terdapat langgar dan musolah harus diperhatikan.
a. Air wudhu harus bersih.
b. Kebersihan ditempat berwudhu.
c. Tikar atau alat sembahyang yang digunakan harus
senantiasa bersih.
d. Ruang tempat sembahyang harus dalam keadaan
bersih.
3. Tersedia alat dan perlengkapan untuk P3.K.
4. Terdapat alat pemadam kebakaran

PETUGAS

( ................................ )
 BIOSKOP
Yang dimaksud dengan gedung bioskop adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan membayar
dapat menonton film di tempat tersebut.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I Perizinan (V) 5
Bioskop harus mempunyai izin dari Pemerintah Daerah.
II Bagian Luar 25
1. Lokasi : Sesuai dengan perencanaan Tata Kota. (V)
2. Halaman (V)
- Terdapat tempat parkir kendaraan yang cukup luas.
- Bersih, tidak terdapat sampah yang berserakan, genangan air,
olie dll.
- Penerangan cukup
3. Tempat sampah (V)
- Tersedia tempat-tempat sampah dan tempat pengumpulan
sampah sementara yang kedap air, tertutup dan mudah diangkat.
4. Saluran pembuangan air hujan
- Terdapat saluran air hujan yang berhubungan dengan saluran air
hujan umum.
III Bagian Dalam 35
1. Jamban (V)
- Jumlah jamban minimal 1 buah untuk setiap 200 kursi, dengan
tipe leher angsa
- Jamban untuk laki-laki dan perempuan harus terpisah
- Harus tersedia air penggelontor maupun untuk pembersih dalam
jumlah yang
- cukup.
- Keadaannya harus selalu bersih dan terpelihara.
- Penerangan cukup
2. Peturasan (V)
- Jumlah peturasan minimal 1 buah untuk setiap 100 kursi
- Tersedia air pembersih yang cukup
3. Ruang pertunjukan
a. Kursi (V)
- Konstruksi cukup kuat dan tidak mudah untuk
bersarangnya nyamuk, kutu busuk/ serangga lainnya.
- Cukup lebar, minimal 40 cm
- Tiap kursi diberi sandaran punggung yang tidak boleh
terlalu tegak
- Letak kursi agar diatur sedemikian rupa sehingga semua
penonton dapat melihat gambar secara penuh
dengan tidak terganggu.
- Setiap penonton harus dapat melihat dengan sudut
penglihatan maksimal 30°
- Penonton yang duduk dibaris terdepan harus masih dapat
melihat seluruh gambar sepenuhnya, artinya bagian tepi
layar atas, bawah dan samping kiri kanan berturut-turut
maksimum membentuk sudut 60° - 80° dengan titik
mata.
b. Lalu lintas/ gang (V)
- Lalu lintas dalam ruang pertunjukan harus diatur sesuai
dengan pengaturan kursi :
- Lalu lintas utama (untuk keluar masuk penonton dalam
ruang pertunjukan) minimal lembarnya 1.6 m.
- Lalu lintas keliling pertunjukan lebar minimal 50 cm.
- Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan para penonton
menuju tempat
- Duduknya masing-masing minimal 40 cm.

c. Pintu bahaya (V)

- Lebar minimal 1,6 m untuk tiap-tiap pintu
- Jarak satu pintu bahaya dengan yang lainnya maksimal 5
m dengan tinggi 1,8 dan membuka keluar.
- Letak pintu bahaya sebalah kanan dan sebelah kiri ruang
pertunjukan harus simetris.
- Diatas pintu bahaya harus dipasang lampu merah dengan
tulisan yang jelas “Pintu Bahaya “
d. Pemadam Kebakaran (V)
Pada setiap pemadam kebakaran perlu adanya Penjelasan
tentang cara Pemakaiannya.
e. Ventilasi (V)
- Harus terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi
udara dalam ruang pertunjukan sehingga penonton
merasa nyaman.
 f. Pencahayaan (V)
- Sistim pencahayaan tidak boleh menyilaukan mata
- Tersedia penerangan untuk pembersihan.
- Kekuatan penerangan pada tangga 3 f.c.
g. Proyektor (V)
- Tidak boleh bergetar, sehingga gambar turut bergerak
- Harus dapat memproyeksi gambar dengan jelas
- Ruang proyektor harus mempunyai ventilasi/pertukaran
udara yang cukup
h. Layar (V)
- Harus berwarna putih dengan pinggiran yang berwarna
hitam atau lain warna yang gelap
i. Sistim suara (V)
Sistim suara harus baik, tidak terlalu keras ( pada penonton
terdekat dengan pengeras suara harus kurang dari 85 dBA ),
dan tidak bergema (agar supaya suara tidak bergema pada
dinding dan langit-langit ruang pertunjukan paling
sedikit harus berlapis dengan bahan peredam suara ).

IV LAIN-LAIN 20
1. Peti P3.K. (V)
Harus tersedia minimal 1 buah peti P3.K. yang berisi obat-obatan
untuk P3.K.
2. Bar/restaurant. (V)
Bila pada gedung bioskop terdapat bar atau tempat menjual makanan
dan minuman, maka harus memenuhi persyaratan-persyaratan yang
berlaku untuk itu.

V KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN 15

1. Memenuhi persyaratan tersebut diatas. (V)
2. Mengusahakan agar setiap karyawan mempunyai sertifikat
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kotamadya. (V)

NILAI MAKSIMAL 2800

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1680 – 2800
Tidak Memenuhi syarat : < 1680
PETUGAS

( ................................ )
 G E R EJ A
Geraja adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu dapat
melakukan ibadah keagamaan Kristen.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan Rencana tata kota.

II KONTRUKSI (V) 30
Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU

III PERSYARATAN 60
A. Bagian luar
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
3. Pembuangan air bebas / air kotor (V)
Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran
pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing –
masing satu buah.

B. Bagian dalam
1. Ruang sembahyang Bersih (V)
2. Peralatan / kursi Bersih (V)
3. Kotak sampah (V)
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan di
sesuaikan dengan kebutuhan.
4. Pencahayaan (V)
- Tidak menyilaukan
- Cukup terang minimal 10 fc
5. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.

NILAI MAKSIMAL 2.900

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1740 – 2900
Tidak Memenuhi syarat : < 1740

PETUGAS

( ................................ )
 MASJID

Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu
berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan rencana Tata kota.
II KONTRUKSI (V) 30
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.
III PERSYRATAN 60
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan
air.
2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat,
kedap air dan mudah dibersihkan, mudah diangkat,
jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Pembuangan air kotor / bekas. (V)
Air menglir lancar, saluran bersambung dengan saluran
pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Persediaan air (V)
a. Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air
bersih dan harus selalu tersedia pada setiap saat.
b. Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus.
5. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing –
masing satu buah yang dilengkapi dengan kran
pembersih.
6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari
jamban peturusan dan ruang mesjid. (V)
2. Alat sembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga.
b. Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain putih
yang bersih dengan lebar 30 cm, yang dipergunakan
sebagai tempat sujud.
3. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
4. Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah
pengunjung terbanyak, bila mungkin dilengkapi
dengan ventilasi mekanis.
5. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc.
b. Tidak menyilaukan.
6. Tempat sandal dan sepatu (V)
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.

NILAI MAKSIMAL 3.400

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2040 – 3400
Tidak Memenuhi syarat : < 2040

PETUGAS

( …………………… )
 PASAR

Pasar : adalah suatu tempat tertentu, bertemunya antara penjual dengan pembeli termasuk fasilitasnya dimana
penjual dapat memperagakan barang dagangannya dengan membayar retribusi.
Nama Pasar : ...
Alamat : ...
Pengelola : ...

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A LETAK 10
1. Sesuai dengan tata kota (V)
2. Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir
sampah
B BANGUNAN PASAR 25
1. Umum
a. Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan arus orang lancar (V)
b. Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat penjualan
daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain harus
mengelompok tidak campur-campur (V)
c. Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati yang
menyulitkan pembersihannya, juga harus anti tikus (rat proof)
d. Konstruksi bangunan tidak banyak tiang sehingga orang dapat
leluasa pandangannya dan tidak mengganggu pandangan pasar
(V)
e. Lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap
air, dan tidak retak-retak maupun licin (V)
f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit
miring, dan lebih tinggi dari lantai (V)
g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10
– 15 f.c (V)
h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air
kotor/air hujan (V)
2. Khusus (V)
Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk
restoran/warung makan dan pemangkas rambut, maka berlaku
persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk tempat-tempat
kegiatan tersebut, demikian juga tempat penjualan daging dan ikan
segar
C FASILITAS SANITASI 25
1. Penyediaan air bersih (V)
Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan
2. Jamban dan Urinoir (V)
a. Jamban memakai type leher angsa
b. Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita.
c. Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut :
- Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah jamban
- Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1 buah jamban
a. Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60 pengunjung
pria diperlukan 1 buah urinoir (pada suatu saat)
b. Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan saluran air
kotor kota yang tertutup, maupun septic tank
3. Tempat sampah (V)
a. Tersedia kotak sampah dan bak penampungan sampah yang
tertutup rapat, kedap air, mudah diangkat, jumlah dan
kapasitasnya disesuaikan dengan kebutuhan
b. Bak penampungan sampah yang sebelum diangkut
dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar dua kali
lebih besar dari volume rata-rata produksi sampah setiap hari
c. Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam tertentu
sehabis pasaran paling sedikit 1x sehari
 4. Saluran pembuangan air kotor (V)
Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran
air kotor dan bangunan – bangunan pasar ke saluran air kotor kota
harus cukup besar dan bila tertutup harus dilengkapi dengan saringan
penahan sampah.

D PERALATAN 15
1. Alat Pembersih (V)
2. Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat-
obatan pokok Untuk P3.K
3. Alat Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai
dengan mudah oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara
penggunaannya.
4. Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk
memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi pada waktu-waktu
tertentu
E KARYAWAN (V) 5
1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinkes
yang masih berlaku
2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja

F LAIN-LAIN (V) 10
Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar
secara menyeluruh, pembuangan sampah setiap hari dan pendisinfeksian
NILAI MAKSIMAL 1.875

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1125 - 1875
Tidak Memenuhi syarat : < 1125

PETUGAS

( ................................ )
 PANTI PIJAT

Yang dimaksud panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi masyarakat
umum.

Nama Panti Pijat : ..

Alamat : ..
Penanggung Jawab : ..

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

PERSYARATAN
A Ruang tunggu 15
1. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga
lainnya serta selalu dijaga kebersihannya.
2. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari luas
lantai ruang tunggu.
3. Pencahayaan 10 – 15 fc.
4. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan.
5. Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan
6. Tersedia tempat abu / puntung rokok dan tempat sampah.
B Ruang kerja 25
1. Lantai tidak lembab dan mudah di bersihkan
2. Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan
3. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari
ruang lantai ruang kerja.
4. Pecahannya tidak menyilaukan minimal 10 fc
5. Susunan bangunannya diatur sedemikian rupa dan terpisah kusus
untuk pria dan wanita.
6. Tersedianya tempat duduk dan tempat perawatan yang khusus dan
bersih.
7. Tersedianya tempat cuci tangan fasilitasnya.

C Fasilitas Sanitasi 25
1. Tersedianya air bersih yang cukup baik kualitasnya yang khusus
kuantitasnya.
2. Tersedianya jamban dan urinoir yang bersih dan mudah dibersihkan.
3. Tersedianya tempat sampah yang memenehi syarat kesehatan.
4. Air buangan tidak menimbulkan comberan.
D Peralatan Kerja 20
1. Alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti alat pijat harus
selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dipakai dan setelah
dipakai
2. Tersedianya handuk yang berwarna putih sebanyaknya rata – rata
tamu atau langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan 1
orang 1 handuk.
3. Tempat kosmetik yang dipakai untuk memijat harus bersih.
4. Kosmetik yang dipergunakan seperti creem body dan lain – lain harus
telah terdaftar pada departemen kesehatan.
5. Tersedia larutan atau alat sterilisasi untuk mendesinfeksi alat pijat.
E Karyawan 15
1. Ahli pijat harus sehat, tidak berpenyakit kulit atau pernafasan.
2. Ahli pijat harus mempunyai sertifikat atau pernah mengikuti kusus
pijat.
3. Setiap karyawan harus berpakain kerja yang baik.
4. Tersedia alat pemadam kebakaran yang mudah dilihatdan dijangkau
serta dilengkapi dengan petunjuk pemakaiannya.
NILAI MAKSIMAL 2.625

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1575 - 2625
Tidak Memenuhi syarat : < 1575

PETUGAS

( ................................ )
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL
NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ……………………………………………………………………….

2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :
……………………………………………………………………….
3. NAMA PIMPINAN / PENANG :
……………………………………………………………………….
GUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………………………………….
5. IIN USAHA NO. : ……………………………………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
……………………………………………………………………….
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. :
……………………………………………………………………….

8.a. Beri tanda V pada kotak ( ) ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang
sesuai ( kolom 4 ).

BO
No VARIABEL BOT KOMPONEN PENILAIAN NILA SKOR
. I
1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A.
1. UMUM 2. Terhindar dari pencemaran kimia. 4
Lokasi Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2. 2. Bersih 4
Lingkungan Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang / berkembang biak serangga dan
tikus 2
Dapat mencegah masuk dan berkem bang
biak binatang pengganggu lain 1
Berpagar kuat
3. 1.
Bangunan Kokoh / kuat 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biaknya serangga dan tikus

B.
4. PENGGUNAAN RUANG 1. 10
Pembagian ruang Dipergunakan sesuai fungsinya

C. 1 4
5. KONSTRUKSI Bersih 3
Lantai Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem
buangan )

6. 1. 4
Bersih
 Dinding Permukaan yang selalu kontak dengan air, 3
kedap air 2
Permukaan bagian dalam mudah di 1
bersihkan
7. 1 Berwarna terang 5
Atap 5
Tidak bocor / kuat
Tidak memungkinkan terjadinya
8. 1 genangan air 6
Langit – langit 4
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
9. 1. Bersih 5
Pintu 5
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik
Dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu

10. 2. 2
Pencahayaan
2
Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2
kecelakaan tinggi > 300 lux 2
Ruang tamu > 60 lux 2
Lampu tidur 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relaks > 30 lux

II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A. RUANG
11. UMUM 1. - Tidak pengab 2
Kondisi ruang - Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2
ambang batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA)
B KHUSUS 2
12 Kamar Tidur - Bersih 4
- Luas minimal 5
- Single bed 4.5 m2
- Twin bed 8 m2
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1
pandang / cahaya dilengkapi tirai

13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4

- Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawanpria dan karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang wanita
- Tersedia lemari/locker 1
14 Kamar mandi, jamban dan 9 - Bersih 4
peturasan - Aliran air lebih lancar 3
- Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan 1
min kamr mandi, jamban, dan peturasan
- Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
 mandi, 2jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasa
- Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamaban

15 Kamar Lena 1 - Bersih 4

- Udara yang segar 3
- Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena 3
bersih dan lena lotor
- Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 - Bersih 3
- Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2
- Dilengkapi dengan rak 1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
III PERSYARATAN
KESEHATAN
18 FASILITAS SANITASI 11 - Memenuhi syarat
Kualitas air - Fisik 4
- Kimia 3
- Bakteriologis 2
- Radioaktivitas 1

19 Kuantitas air 25 Tersedia air minimal 120 l/hari/lt 4

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6
secara berkesinambungan
20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
- Air limbah mengalir dengan lancar 3
- Saluran air limbah system tertutup 2
- Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4
- Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring 2
kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 1
untuk wanita
22 Kamar mandi dan jamban 10 - Bersih dan tidak berbau 4
untuk penghuni/tamu yang - Letaknya tidak berhubungan langsung 3
menginap dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, minimal 1 kamar
untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat
tidur minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan,
 kemiringan 2 – 3% ke arah saluran
pembuangan.

23 Pengelolaan sampah
- Tempat sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1
tahan karat dan kedap air.
- Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
- Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari.
- Mudah diisi dan dikosongkan 1
- Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari

- Tempat Pengumpul - Tidak permanen 1

sampah sementara - Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian 4
kerja 3
- Dipakai pada saat kerja 2
- Bersih 1
- Utuh/tidak sobek
26 Surat keterangan sehat dari 1 - 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 10
dokter yang masih berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
JUMLAH 98

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS

( ................................ )
 PONDOK PESANTREN

Nama Ponpes : ............

Alamat : ............
Penanggung Jawab : ............

N KOMPONEN BOBO NILA SKO

O T I R

I UMUM 31
1. Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan
bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V)
2. Lingkungan dan bangunan ponpes tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga, binatang
mengerat, dan binatang mengganggu lainnya. (V)
3. Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan
dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V)
II KONSTRUKSI
1. Lantai (V)
- Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan
yang cukup (2%-3%) kearah saluran pembuangan air limbah
2. Dinding (V)
- Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan
- Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari
bahan yang kuat dan kedap air

3. Lubang Penghawaan (V)

- Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan
baik. Luas lubang penghawaan antara 5% - 15% dari luas lantai
dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai
- Bila lubang penghawaan tidak menjamin adanya pergantian
udara dengan baik harus dilengkapi dengan penghawaan
mekanis
4. A t a p (V)
- Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus
5. Langit-langit (V)
- Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai
6. Pintu (V)
- Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang
pengganggu lainnya.
- Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka
dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan pegangan
yang mudah dibersihkan
7. Jaringan instalasi (V)
- Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik,
sistem sarana komunikasi dan lain-lain harus rapi, aman, dan
terlindung
III RUANG TIDUR
1. Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat
sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta tersedia fasilitas
sanitasi sesuai kebutuhan (V)
2. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai minimal 3
m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V)
3. Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan
harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V)
4. Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (V)
a. Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak)
b. Kadar debu tidak melampaui konsentrasi maksimum
IV PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 25
1. Penyediaan air minum (V)
- Kualitas : Tersedia air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan (fisik, kimia, dan bakteriologis)
- Kuantitas : Tersedia air bersih minimal 60 lt/tt/hr
- Kontinuitas : Air minum dan air bersih tersedia pada setiap
tempat kegiatan yang membutuhkan secara
berkesinambungan
2. Toilet dan kamar mandi (V)
- Toilet selalu dalam keadaan bersih
- Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin,
berwarna terang, dan mudah dibersihkan
- Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi
dilengkapi dengan penahan bau (water seal)
- Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan
tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang makan)
- Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara
luar.
- Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet
santri
- Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan serangga dan binatang pengerat
- Perbandingan anak balita dengan jumlah jamban dan jumlah
kamar mandi sebagi berikut :
No Jumlah anak Jumlah Jumlah
balita jamban Kamar mandi
1 s/d 15 1 1
2 s/d 30 2 2
3 s/d 50 3 3
4 s/d 75 4 4
Setiap penambahan 25 tempat tidur harus ditambah 1 jamban
dan 1 kamar mandi

3. Pengelolaan sampah (V)

- Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup
- Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat,
permukaan bagian dalam rta/licin
- Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3
bagian telah terisi penuh
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan
volume sampah yang dihasilkan oleh setiap kegiatan. Tempat
sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk setiap radius 10
meter dan setiap jarak 20 meter pada ruang tunggu dan ruang
terbuka
- Tersedia tempat pembuangan sampah sementara yang mudah
dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen, terletak di lokasi
yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus
dikosongkan sekurang-kurangnya 3 x 24 jam.
- Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi baku
mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

4. Pengelolaan Air Limbah (V)

- Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang
memenuhi persyaratan teknis apabila belum ada atau tidak
terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan

V PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN 44

1. Dapur, ruang makan dan gudang (V)
- Luas dapur minimal 40% dari ruang makan
- Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas
maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2 meter
dari lantai
- Tungku dapur dilengkapi dengan sungkup atap (hood)
- Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat
menjamin kenyamanan, menghilangkan debu dan asap.
 2. Bahan makanan/minuman (V)
- Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak,
atau berubah bentuk warna dan rasa
- Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus
memenuhi persyaratan kesehatan
3. Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V)
- Permukaan harus mudah dibersihkan
- Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam,
tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon
- Kebersihan ditentukan dengan angka kuman sebanyak-
banyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak ditemukan
kuman escericia coli
- Ruang tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak
lembab
4. Makanan jadi (V)
- Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari
rasa, bau, berlendir, berubah warna, berubah aroma, atau
berjamur
- Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan
yang berlaku
- Tidak ditemukan kuman escericia coli
- Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak melebihi baku
mutu yang berlaku
- Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan
hewan
- Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4
celcius, sedangkan pada makanan yang cepat busuk dengan
penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5 – 1- C

NILAI MAKSIMAL 4.200

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2.130 – 3.550
Tidak Memenuhi syarat : < 2.130

PETUGAS

( ................................ )
 PUSAT PERBELANJAAN
Yang dimaksud dengan Pusat Perbelanjaan adalah suatu tempat dimana orang banyak/umum datang
untuk berbelanja, dimana beberapa bentuk kegiatan pasar dikelola satu badan, seperti Departemen
Store, Supermarket.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERSYARATAN AIR BERSIH 20

1. Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan
memenuhi kebutuhan yang cukup (V)
2. Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V)
3. Paling sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel untuk
pemeriksaan dilaboratorium (V)

II PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH 15

1. Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan sampah
sementara yang tertutup, Kedap air dan dengan jumlah
yang cukup (V)
2. Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan
sampah yang tertutup kedap air dan mudah diangkut
(V)
3. Pembuangan sampah harus setiap hari, sehingga tidak
ada sampah yang menumpuk. (V)

III PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA 15

1. Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang
bertype leher angsa dengan Jumlah untuk 60 orang dagang
pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang dagang
wanita 1 buah kakus (V)
2. Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan
jumlah untuk 60 orang pengunjung Pria disediakan 1 buah
peturasan. (V)
3. Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita (V)

IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH 20

1. Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang
tertutup (V)
2. Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank, atau
ke saluran pembuangan air kotor perkotaan (V)
V TEMPAT BERJUALAN MAKANAN ? 20
1. Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam
keadaan bersih & segar (V)
2. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V)
3. Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan
kesehatannyasetiap saat (V)
4. Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap
hari (V)
5. Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik
kwalitas dan jumlahnya (V)
VI HAL-HAL LAIN 10
1. Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok
pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c. (V)
2. Lantai harus selalu dalam keadaan bersih (V)
3. Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V)
4. Harus tersedia alat pemadam kebakaran (V)
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 990 - 1650
Tidak Memenuhi syarat : < 990
PETUGAS

( ................................ )
 SALON

Salon kecantikan, kap salon dan sejenisnya adalah tempat – tempat umum yang menetap dimana disediakan
fasilitas salon kecantikan, kap salon bagi umum.

Nama Salon : ...............

Alamat : ...............

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERIJINAN (V) 10
Harus mempunyai dari instansi yang berwenang.
II LETAK (V)
Harus jauh dari sumber pencemaran.
III BAGIAN LUAR 35
Halaman :(V)
a. Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll.
b. Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air,
mudah dibrsihkan dan
b. Mudah diangkat.
IV BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu (V)
a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainnya dan selalu
b. Dijaga kebersihannya.
c. Tersedia tempat abu / puntung rokok.
d. Pencahayaan 10 – 15 f.c.
e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu.
f. Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga kebersihannya.
2. Ruang kerja (V)
b. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang.
c. Harus tersedia tempat cuci tangan.
V ALAT KERJA DAN BAHAN 30
1. Alat – alat kerja (V)
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir,
gunting,mesin cukur harus selalu dijaga kebersihannya
setiap kali akan dan setelah dipakai.
b. Handuk kecil tersedia banyak rata – rata tamu langganan
yang datang sehari dan hanya
c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk.
d. Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata – rata
tamu / pengunjung seharinya.
e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan
rambut.
b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang.
2. Bahan – bahan (V)
a. Kosmetik / wangi – wangian yang dipergunakan harus
diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya ( Saran dari
Dinas kesehatan )
b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat – alat seperti
pisau cukur dan gunting.
VI KARYAWAN (V) 25
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai
sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
setempat dan masih berlaku.
b. Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri secara berkala
selambat – lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.
c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja.
JUMLAH 100 1.050

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 630 - 1050
Tidak Memenuhi syarat : < 630

PETUGAS

( ................................ )
 STASIUN

Terminal bus/stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul untuk
menunggu, naik dan turun bus/ kereta api.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A Bagian Luar 20
1. Tempat parkir (V)
Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih, tidak terdapat
sampah berserakan, genangan air dan lain-lain.
2. Pembuangan sampah (V)
Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara sebelum dibuang
yang tertutup dan kedap air
3. Penerangan (V)
4. Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar terminal perlu diberi
penerangan Yang cukup dan tidak menyilaukan.(V)
B Bagian Dalam 15
Ruang Tunggu
i. Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk (V)
j. Penerangan minimal 10 f.c. (V)
k. Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari bahan yang kedap
air. (V)
l. Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
(V)
C Sarana Sanitasi 35
1. Jamban dan Urinoir (V)
c. Jamban memakai type leher angsa
d. Untuk pria harus terpisah engan wanita.
e. Jumlah jamban 1 buah untuk setiap 1-250 pengunjung pada suatu
saat, dengan
f. Jumlah minimal 2 buah
g. Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air pembersih
2. Tempat cuci tangan (V)
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum yang
dilengkapi dengan Sabun dan serbet
3. Pembuangan air hujan dan air kotor (V)
Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran umum atau
untuk Pembuangan air kotor dapat menggunakan septick tank sendiri.

D Kesehatan dan Keselamatan Kerja 20

1. Pemadam kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai
dengan mudah Oleh umum, pada alat ini harus terdapat cara
penggunaannya.
2. Peti P3.K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat-
obatan pokok Untuk P3.K
3. Sirkulasi Udara (V)
Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak terdapat sudut-sudut
ruangan Yang mengakibatkan udara terhenti

E Penunjang 10
1. Pengeras suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk
memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
2. Lain-lain (V)
a. Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api terdapat tempat-
tempat penjualan makanan/minuman, maka harus memenuhi
persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku untuk itu.
b. Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat mempunyai
sertifikat kesehatan Terutama menunjukan tidak menderita
penyakit yang menular, tidak berpenyakit kulit dan mata.
NILAI MAKSIMAL 1625
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 975 -1625
Tidak Memenuhi syarat : < 675
PETUGAS

( ................................ )
 TAMAN HIBURAN
Taman hiburan ialah tempat – tempat umum yang mempunyai letak dan bangunan menatap dimana
disediakan fasilitas hiburan bagi umum.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERIZINAN 10
Harus mempunyai izin dari instansi yang berwenang (V)
II LETAK 20
1. Sesuai dengan Perencanaan Pemerintah Daerah setempat (V)
2. Harus jauh dari sumber pengobatan dan tidak mudah tergenang
air (V)
3. Mudah dicapai dengan kendaraan (V)
4. Keamanan terjamin (V)
III BAGIAN LUAR 35
1. Tersedia tempat parkir yang baik, aman dan mempunyai
penerangan yang cukup ( 5fc. ) pada waktu malam (V)
2. Tidak terdapat genangan air dll. Yang membahayakan
kesehatan dan keselamatan (V)
3. Tersedia bak – bak penampungan sampah sebelum sampah
diangkut, diberi tutup dan mudah diangkat (V)
4. Tempat penjualan karcis harus mempunyai penerangan yang
cukup ( 10-20 fc. ) dan jendela karcis tersekat dengan kaca (V)
IV BAGIAN DALAM. 35
1. Keliling taman hiburan hendaknya berpagar yang kuat (V)
2. Pintu masuk tidak jauh dengan tempat parkir dan dilengkapi
dengan bak sampah (V)
3. Tersedia kotak – kotak sampah tertutup, kedap air dan mudah
diangkut terutama di tempat – tempat kelompok orang
berkrekreasi yang jelas terlihat dan tidak tersembunyi (V)
4. Tersedia jamban minimal 1 buah untuk setiap 40 pengunjung
wanita dan 1 buah untuk 60 pengunjung pria yang memenuhi
syarat – syarat kesehatan (V)

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 222 - 370
Tidak Memenuhi syarat : < 222

PETUGAS

( ................................ )