Permohonan Baru : Surat Izin Praktek ( SIP Dokter )

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Kepada Yth
Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Rokan Hillir
Di
Bagan Siapi-api

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Putri Ria Utari
Tempat tanggal lahir : Bagan Batu, 24-03-1994
Alamat : Jl Dusun Sukajaya RT/RW 005/004 Kel. Pelita
Kecamatan Bagan Sinembah Kab. Rokan Hilir
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2019
Nomor Registrasi : 1221100120222987

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk
yang ke ( 1 ) kali dengan alamat praktik :

Tempat Praktik : Klinik Pratama Azura

Alamat Praktik : Jl Lintas Riau Sumut KM 38 Kel Balai Jaya
Kec. Balai Jaya Kabupaten Roakn Hilir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijasah Legasir
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
3. Foto Copy KTP
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan Ka. Rokan Hilir
5. Rekomendasi IDI / PDGI Kab. Rokan Hilir
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
7. Rekomendasi Puskesmas setempat (bagi perorangan )
8. Denah Lokasi
9. Surat Pernyataan dari Atasan tempat praktik
10. Foto Kopi NPWP
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Balai Jaya, 06 Desember 2021

Yang memohon

Putri Ria Utari

Rekomendasi : Surat Izin Praktek ( SIP Dokter )
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir
Di
Bagan Siapi-api

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Novika Wayan Sari

Tempat tanggal lahir : Sungai Dua, 09-11-1991
Alamat : Dusun Balam jaya RT/RW 002/001 Kel. Balam Sempurna
Kec. Balai Jaya Kab. Rokan Hilir
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor Registrasi : 1221100117192149
Dengan ini mengajukan Rekomendasi dari Dinas kesehetan sebagai persyaratan untuk
mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk yang ke ( 1 ) kali dengan alamat praktik :

Tempat Praktik : Klinik Azura

Alamat Praktik : Jl Lintas Riau Sumut KM 38 Kel Balai Jaya
Kec. Balai Jaya Kabupaten Roakn Hilir

1. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

2. Foto copy ijasah Legasir
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
4. Foto Copy KTP
5. Rekomendasi Dinas Kesehatan Ka. Rokan Hilir
6. Rekomendasi IDI / PDGI Kab. Rokan Hilir
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
8. Rekomendasi Puskesmas setempat (bagi perorangan )
9. Denah Lokasi
10. Surat Pernyataan dari Atasan tempat praktik
11. Foto Kopi NPWP
12. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Balai Jaya, 06 Desember 2021

Yang memohon

Novika Wayan Sari

Rekomendasi : Surat Izin Praktek ( SIP Dokter )
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hillir
Di
Bagan Siapi-api

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Putri Ria Utari

Tempat tanggal lahir : Bagan Batu, 24-03-1994
Alamat : Jl Dusun Sukajaya RT/RW 005/004 Kel. Pelita
Kecamatan Bagan Sinembah Kab. Rokan Hilir
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2019
Nomor Registrasi : 1221100120222987

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan untuk

mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk yang ke ( 1 ) kali dengan alamat praktik :

Tempat Praktik : Klinik Pratama Azura

Alamat Praktik : Jl Lintas Riau Sumut KM 38 Kel Balai Jaya
Kec. Balai Jaya Kabupaten Roakn Hilir

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijasah Legasir
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter
Gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
3. Foto Copy KTP
4. Rekomendasi Dinas Kesehatan Ka. Rokan Hilir
5. Rekomendasi IDI / PDGI Kab. Rokan Hilir
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
7. Rekomendasi Puskesmas setempat (bagi perorangan )
8. Denah Lokasi
9. Surat Pernyataan dari Atasan tempat praktik
10. Foto Kopi NPWP
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Balai Jaya, 06 Desember 2021

Yang memohon

Putri Ria Utari