PROGRAM NASIONAL (PR OGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula p elaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sak it, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
 angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 angka kematian ibu dan bayi
 kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
 Kepala/staf unit pelayanan
 PPA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217

 4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat juga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan

W  Ketua/anggota tim PONEK

5. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
 Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
1) instrumen penilaian 0 TT
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

W  Ketua/anggota tim PONEK

 Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
analisis yang meliputi 1 sampai 5 TS
dengan 4 di maksud dan tujuan. W  Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
(D,W)  Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W  Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
tim PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) pelayanan PONEK 0 TT

O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang

nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)

W  Ketua/anggota Tim PONEK

 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W  Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan O  Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
IMD dan mendorong  Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
pemberian ASI Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan
ASI eksklusif

218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2
1. Adanya regulasi rumah sakit
dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W)
3. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4. Terbentuk dan berfungsinya
Tim HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)
5. Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 5 TS
metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
3) Materi edukasi PMK
O  Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
Telusur Skor
R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
- -
0 TT
D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS
RS 0 TT
W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
uraian tugasnya 5 TS
2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat
219
 6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit pelayanan kesehatan 5 TS
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, IO, ODHA dengan VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, 5 TS
faktor risiko IDU, penunjang penunjang 0 TT
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data e pidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang keru mah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga -tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
tentang pelaksanaan tuberkulosis 5 TS
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis 0 TT
di rumah sakit dan ada rencana dengan strategi DOTS
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis

220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1


3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis

W  Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT

W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

5. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)
 IPCN
D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 TL
obat pencegahan meliputi : 5 -
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan

W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) uraian tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

W  Ketua/anggota Tim DOTS TB

 Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
tim DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi pelayanan DOTS TB 5 TS
program penanggulangan 0 TT
tuberkulosis. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
analisis yang meliputi a) sampai DOTS TB 5 TS
dengan f) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W) W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang -
undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221

 1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) W  Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
pasien tuberkulosis paru 0 TT
dewasa maka rumah sakit harus W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
memiliki ruang rawat inap yang  Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman  IPCN
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
memenuhi pedoman 0 TT
pencegahan dan pengendalian W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi W  Ketua/anggota tim DOTS TB
tuberkulosis. (O,W)  Kepala/staf laboratorium
 IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT

W  Ketua/anggota tim DOTS TB

 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis

di bagian pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi
penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)
W  Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di 10 TL
unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)

W  PPA
 Staf klinis

222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
pelindung diri (APD) saat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)

W  Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 TT
sesuai peraturan perundang- antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
disetujui/ditanda tangani Direktur

3. Ada bukti dukungan anggaran
operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
pengendalian penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)
W  Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PPRA
D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
5 TS
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TT
O dilengkapi sarana kantor dan ATK
W Komite/Tim PPRA
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
 Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
O operasi sesuai PPK
 Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK

W  Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W  Direktur RS
 Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223

 Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
resistensi antimikroba dan 0 TT
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/tim PPRA 0 TT
 PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Komite/Tim PPRA 0 TT
 Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi W  Direktur RS 0 TT
antimikroba yang mengacu  Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan 0 TT
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W  Direktur RS
 Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL
penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Terbentuk dan berfungsi-nya
tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses
pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan
penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W)
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1
1. Ada regulasi tentang edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet dll).
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri 10 TL
dan uraian tugasnya 5 TS
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Kepala bidang/divisi
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
pelayanan Geriatri 5 TS
0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
5 TS
W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Telusur Skor
R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Geriatric Service).
D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Geriatric Service)
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
usia di masyarakat 0 TT
W  Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
 Pasien/keluarga
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
O masyarakat
W  Ketua dan anggota Tim PKRS
 Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
meliputi : 5 TS
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain 0 TT
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS
W  Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
225