Anda di halaman 1dari 22

I.

PENDAHULUAN
Multi-Drug Resistance dalam pengobatan TB menjadi masalah kesehatan
masnyarakat di sejumlah negara dan merupakan hambatan terhadap program
pengendalian TB secara global. Kekebalan kuman TB terhadap OAT sebenarnya telah
muncul sejak lama. Kekebalan ini dimulai dari yang sederhana yaitu monoresisten,
poliresisten, sampai dengan MDR dan extensive drug resistance (XDR).
WHO pada tahun 2005 melaporkan di dunia lebih dari 400.000 kasus MDR TB
terjadi setiap tahunnya sebagai akibat kurang baiknya penanganan dasar kasu TB dan
transmisi strain-strain kuman yang resisten obat anti TB. Penatalaksanaan MDR TB
lebih sulit dan membutuhkan biaya lebih banyak dalam penanganannya dibandingkan
dengan kasus TB yang bukan MDR.
Menurut WHO, saat ini Indonesia menduduki peringkat ke delapan jumlah kasus
MDR TB dari 27 negara. Data awal survey resistensi obat OAT lini pertama yang
dilakukan di Jawa Tengah 2006, menunjukkan angka TB MDR pada kasus MDR pada
kasu baru yaitu 2,07%, angka ini meningkat pada pasien yang pernah diobati
sebelumnya yaitu 16,3%. Beberapa komponen yang harus dipenuhi dalam
penatalaksanaan MDR TB adalah tersedianya sarana laboratorium yang tersertifikasi
khususnya untuk uji resistensi OAT, obat-obat TB lini ke dua yang lengkap dan sumber
daya manusia yang terlatih serta sumber dana yang memadai.
II. DEFINISI
TB dengan resistensi ganda dimana basil M.tuberculosis resisten terhadap
2,9,10,11
rifampisin dan isoniazid, dengan atau tanpa OAT lainnya . TB resistensi ganda
dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. Resistensi primer yaitu resistensi
yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat OAT sebelumnya. Resistensi
primer ini dijumpai khususnya pada pasien-pasien dengan positif HIV. Sedangkan
resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang
sebelumnya sensitif obat1,12.

Batasan MDR TB
- Mono resistance : kekebalan terhadap salah satu OAT lini pertama
- Poly-resistance :kekebalan terhadap lebih dari satu OAT lini pertama, tetapi tidak
resisten terhadap INH dan rifampisin secara bersama-sama
- Multidrug-resistance : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan
rifampisin. Secara singkat MDR TB adalah resistensi terhadap INH dan rifampisin
secara bersama dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain
- Extensive drug-resistance (XDR) : selain MDR TB, juga terjadi kekebalan terhadap
salah satu obat golongan fluorokuinolon sebagai OAT lini kedua, dan sedikitnya
salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)
- Totally drug-resistance (TDR) : resistensi total ini dikenal juga dengan istilah super
XDR-TB, yaitu didefinisikan dengan kuman yang sudah resisten dengan seluruh
OAT lini pertama dan OAT lini kedua (amikasin, kanamisin, kapreomisin,
fluorokuinolon, thionamide, PAS)

III. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESISTENSI OAT


Jalur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran TB resistensi ganda
digambarkan pada gambar 2. Basil mengalami mutasi resisten terhadap satu jenis obat
dan mendapatkan terapi OAT tertentu yang tidak adekuat. Terapi yang tidak adekuat
dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja (monoterapi direk) atau
konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensitif terhadap basil tersebut
(indirek monoterapi). Selanjutnya resistensi sekunder (dapatan) terjadi.
Mutasi baru dalam pertumbuhan populasi basil menyebabkan resistensi obat
yang banyak bila terapi yang tidak adekuat terus berlanjut. Pasien TB dengan resistensi
obat sekunder dapat menginfeksi yang lain dimana orang yang terinfeksi tersebut
dikatakan resistensi primer. Transmisi difasilitasi oleh adanya infeksi HIV, dimana
perkembangan penyakit lebih cepat, adanya prosedur kontrol infeksi yang tidak adekuat;
dan terlambatnya penegakkan diagnostik. Resistensi obat yang primer dan sekunder
dapat diimpor, khususnya dari negara dengan prevalensi yang tinggi dimana program
kontrol tidak adekuat. Resistensi obat primer, seperti halnya resistensi sekunder, dapat
ditransmisikan ke orang lain jadi dapat menyebarkan penyakit resistensi obat di dalam
komunitas13.
Koloni M.tuberculosis

Mutan 1 Mutasi Alamiah


resisten

Koloni
M.tuberculosis
2 Strain resisten akibat terapi
yang tidak adekuat

Resistensi obat TB sekunder


(multipel)
(infeksi HIV, control
3a Transmisi secara infeksi yang tidak
droplet adekuat, diagnostic
Resistensi obat TB yang terlambat)
primer (multipel)

3b transmisi yang lebih


jauh
Resistensi obat TB primer yang
lebih banyak (multipel)

Gambar 2. Tiga tahap perkembangan dan penyebaran MDR TB. Keempat masalah tersebut berasal dari pasien
yang resisten primer dan sekunder pindah ke daerah kontrol (dikutip dari 13)
Ada beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT yaitu2,5:
1) Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis
2) Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang
atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang
digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan
resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi.
3) Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter
mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi, demikian
seterusnya.
4) Fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu
paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB
telah resisten pada paduan yang pertama, maka “penambahan” (addition) satu
macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja.
5) Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik
sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
6) Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang terhenti pengirimannya
sampai berbulan-bulan.
IV. MEKANISME RESISTENSI OAT
A. Mekanisme Resistensi Terhadap INH
Isoniazid merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang larut air
shingga mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan
menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan yang sangat penting
pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yang tergantung dengan oksigen
seperti rekasi katase peroksidase12,14.
Mutan M.tuberculosis yang resisten isoniazid terjadi secara spontan dengan
kecepatan 1 dalam 105-106 organisme. Mekanisme resistensi isoniazid diperkirakan
oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase peroksidase (katG) atau
promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai inhA. Mutasi missense atau delesi
katG berkaitan dengan berkurangnya aktivitas katalase dan peroksidase14.
B. Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin
Rifampisin merupakan turunan semisintetik dari Streptomyces mediterranei,
yang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler12,14. Obat ini
menghambat sintesis RNA dengan mengikat atau menghambat secara khusus RNA
polymerase yang tergantung DNA.
Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus gram positif dan gram negatif,
mikobakterium, chlamydia, dan poxvirus. Resistensi mutannya tinggi, biasanya
pada semua populasi miikobakterium terjadi pada frekuensi 1: 107 atau lebih 12.
Resistensi terhadap rifampisin ini disebabkan oleh adanya permeabilitas barier atau
adanya mutasi dari RNA polymerase tergantung DNA. Rifampisin mengahambat
RNA polymerase tergantung DNA dari mikobakterium, dan menghambat sintesis
RNA bakteri yaitu pada formasi rantai (chain formation) tidak pada perpanjangan
rantai (chain elongation), tetapi RNA polymerase manuisia tidak terganggu.
Resistensi rifampisin berkembang karena terjadinya mutasi kromosom dengan
frekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 10-7 sampai 10-3, dengan
akibat terjadinya perubahan pada RNA polymerase. Resistensi terjadi pada gen
untuk beta subunit dari RNA polymerase dengan akibat terjadinya perubahan pada
tempat ikatan obat tersebut12.
C. Mekanisme Resistensi Terhadap Pyrazinamide
Pyrazinamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting sebagai
bakterisid jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis14. Obat ini bekerja efektif
terhadap bakteri tuberkulosis secara invitro pada pH asam (pH 5,0-5,5). Pada
keadaan pH netral, pyrazinamid tidak berefek atau hanya sedikit berefek12. Obat ini
merupakan bakterisid yang memetabolisme secara lambat organisme yang berada
dalam suasana asam pada fagosit atau granuloma kaseosa. Obat tersebut akan
diubah oleh basil tuberkel menjadi bentuk yang aktif asam pyrazinoat14.
Mekanisme resistensi pyrazinamid berkaitan dengan hilangnya aktivitas
pyrazinamidase sehingga pyrazinamid tidak banyak yang diubah menjadi asam
pyrazinoat. Kebanyakan kasus resistensi pyrazinamide ini berkaitan dengan mutasi
pada gen pncA, yang menyandikan pyrazinamidase14,15.
D. Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol
Ethambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif hanya
pada mycobakteria. Ethambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis
standar. Mekanisme utamanya dengan menghambat enzim arabinosyltransferase
yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi arabinogalactan yang berada
di dalam dinding sel14.
Resistensi ethambutol pd M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi
missense pada gen embB yang menjadi sandi untuk arabinosyltransferase. Mutasi
ini telah ditemukan pada 70% strain yang resisten dan keterlibatan pengganti asam
amino pada posisi 306 atau 406 pada sekitar 90% kasus14.
E. Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin
Streptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari
Streptomyces griseus. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan
menganggu fungsi ribosomal14.
Pada 2/3 strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin telah
diidentifikasi oleh karena adanya mutasi pada satu dari dua target yaitu pada gen
16S rRNA (rrs) atau gen yang menyandikan protein ribosomal S12 (rpsl). Kedua
target diyakini terlibat pada ikatan streptomysin ribosomal14. Mutasi yang utama
terjadi pada rpsl. Mutasi pada rpsl telah diindetifikasi sebanyak 50% isolat yang
resisten terhadap streptomysin dan mutasi pada rrs sebanyak 20%15. Pada sepertiga
yang lainnya tidak ditemukan adanya mutasi. Frekuensi resistensi mutan terjadi
pada 1 dari 105 sampai 107 organisme. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap
streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap capreomysin maupun
amikasin14.
V. DIAGNOSIS
Tuberkulosis paru dengan resistensi ganda dicurigai kuat jika kultur basil tahan
asam (BTA) tetap positif setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali positif setelah terjadi
konversi negatif. Beberapa gambaran demografik dan riwayat penyakit dahulu dapat
memberikan kecurigaan TB paru resisten obat, yaitu 1) TB aktif yang sebelumnya
mendapat terapi, terutama jika terapi yang diberikan tidak sesuai standar terapi; 2)
Kontak dengan kasus TB resistensi ganda; 3) Gagal terapi atau kambuh; 4) Infeksi
human immnodeficiency virus (HIV); 5) Riwayat rawat inap dengan wabah MDR TB12
Diagnosis TB resistensi ganda tergantung pada pengumpulan dan proses kultur
spesimen yang adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Jika pasien tidak
dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan jika tetap tidak bisa,
dilakukan bronkoskopi. Tes sensitivitas terhadap obat lini pertama dan kedua harus
dilakukan pada laboratorium rujukan yang memadai12.
Beberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada TB. Deteksi
resistensi obat di masa lalu yang disebut dengan metode konvensional berdasarkan
deteksi pertumbuhan M.tuberculosis. Akibat sulitnya beberapa metode ini dan
membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, maka belakangan ini
diusulkanlah teknologi baru. Yang termasuk metode terbaru ini adalah metode fenotipik
dan genotipik. Pada banyak kasus, metode genotipik khususnya telah mendeteksi
resistensi rifampisin, sejak saat itu metode ini dipertimbangkan sebagai petanda TB
resistensi ganda khususnya pada suasana dengan prevalensi TB resistensi ganda yang
tinggi. Sementara metode fenotipik, di lain sisi, merupakan metode yang lebih
sederhana dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium mikrobakteriologi
klinik secara rutin15.
VI. PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat-obat anti
TB, WHO guidelines membagi obat MDR-TB menjadi 5 group berdasarkan potensi dan
efikasinya, sebagai berikut :
a. Grup pertama, pirazinamid dan ethambutol, karena paling efektif dan dapat
ditoleransi dengan baik. Obat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dan
digunakan dalam dosis maksimal.
b. Grup kedua, obat injeksi bersifat bakterisidal, kanamisin (amikasin), jika alergi
digunakan kapreomisin,viomisin. Semua pasien diberikan injeksi sampai jumlah
kuman dibuktikan rendah melalui hasil kultur negative
c. Grup ketiga, fluorokuinolon, obat bekterisidal tinggi, missal levofloksasin. Semua
pasien yang sensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya
d. Grup empat, obat bakteriostatik lini kedua, PAS (paraaminocallicilic acid),
ethionamid, dan sikloserin. Golongan obat ini mempunyai toleransi tidak sebaik
obat-obat oral lini pertama dan kuinolon
e. Grup kelima,obat yang belum jelas efikasinya, amoksisilin, asam klavulanat, dan
makrolid baru (klaritromisin). Secara in vitro menunjukkan efikasinya, akan tetapi
data melalui uji klinis pada pasien MDR TB masih minimal
Ada tiga cara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas riwayat obat TB
yang pernah dikonsumsi penderita, data drug resistance surveillance (DRS) di suatu
area, dan hasil DST dari penderita itu sendiri. Berdasarkan data di atas mana yang
dipakai, maka dikenal pengobatan dengan regimen standar, pengobatan dengan regimen
standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil DST individu penderita
tersebut, dan pengobatan secara empiris yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari
hasil DST individu penderita tersebut.
Pengobatan dengan regimen standar : pembuatan regimen didasarkan atas hasil
DRS yang bersifat representative pada populasi dimana regimen tersebut akan
diterapkan. Semua pasien MDR TB akan mendapat regimen sama.
Pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai
dari hasil DST individu penderita : awalnya semua pasien akan mendapat regimen yang
sama selanjutnya regimen disesuaikan berdasarkan hasil uji sensitivitas yang telah
tersedia dari pasien yang bersangkutan.
Pengobatan secara empiric yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil
DST individu pasien : tiap regimen bersifat individualis, dibua berdasarkan riwayat
pengobatan TB sebelumnya, selanjutnya disesuaikan setelah hasil uji sensitivitas obat
dari pasien yang bersangkutan tersedia.
Menurut WHO guidelines 2008 membuat pentahapan tersebut sebagai brikut,
Tahap 1 : gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan
efikasi
Tahap 2 : tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan
hasil uji sensitivitas dan riwayat pengobatan
Tahap 3 : tambahan obat-obat di atas dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon
Tahap 4 : tambahkan obat-obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat
golongan 4 sampai sekurang-kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin
efektif
Tahap 5 : pertimbangkan menambahkan sekurang-kurangnya 2 obat dari golongan 5
(melalui proses konsultasi dengan pakar TB MDR) apabila dirasakn belum
ada 4 obat yang efektif dari golongan 1 sampai 4.
Selain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan MDR TB yang dianjurkan oleh
WHO (2008) sebagai prinsip dasar, antara lain :
1. Regimen harus didasarkan atas riwayat obat yang pernah diminum penderita.
2. Dalam pemilihan obat pertimbangkan prevalensi resistensi obat lini pertama dan
obat lini kedua yang berada di area / negara tersebut
3. Regimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui efektifitasnya
4. Dosis obat diberikan berdasarkan berat badan
5. Obat diberikan sekurnag-kurangnya 6 hari dalam seminggu, apabila mungkin
etambutol,pirazinamid, dan fluoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena
konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi.
6. Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah terjadi konversi
7. Apabila terdapat DST, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. DST tidak
memprediksi efektivitas atau inefektivitas obat secara penuh
8. Pirazinamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila
dipertimbangkan efektif. Sebagian besar penderita MDR TB memiliki keradangan
kronik di parunya, dimana secara teoritis menghasilkan suasana asam dan
pirazinamid bekerja aktif
9. Deteksi awal adalah faktor penting untuk mencapai keberhasilan
Pengobatan pasien MDR TB terdiri atas dua tahap, tahap awal dan tahap
lanjutan. Pengobatan MDR TB memerlukan waktu lebih lama daripada pengobatan TB
bukan MDR, yaitu sekitar 18-24 bulan. Pada tahap awal pasien akan mendapat OAT lini
kedua minimal 4 jenis OAT yang masih sensitif, dimana salah satunya adalah obat
injeksi. Pada tahap lanjutan semua OAT lini kedua yang dipakai pada tahap awal.
Di Indonesia, saat ini panduan standar obat dalam uji program pendahuluan di
RSU Dr. Soetomo dan RS Persahabatan yang akan diberikan pada setiap pasien MDR
TB adalah sebagai berikut :
Fase intensif Fase intermitten
Km-(E)-Eto-Lfx-Z-Cs E-Eto-Lfx-Z-Cs
Keterangan :
Km : Kanamisin Lfx : Lefofloxacin
E : Ethambutol Z : Pirazinamid
Eto : Ethionamid Cs : Sikloserin

Tabel perhitungan dosis OAT

FASE-FASE PENGOBATAN TB MDR


1. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi
(kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama 6 bulan
atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan
a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu
Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:
- Menilai keadaan pasien secara cermat
- Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping
- Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan:
· Tidak ditemukan efek samping
· Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman
pengobatan TB MDR
Penentuan tempat pengobatan
Sebelum pasien memulai rawat jalan, Tim ahli klinis rujukan MDR membuat surat
pengantar ke UPK satelit TB MDR yang terdekat dengan tempat tinggal pasien
untuk mendapatkan pengobatan selanjutnya. Pasien juga dapat memilih RS
rujukan TB MDR sebagai tempat melanjutkan pengobatan rawat jalan hingga
selesai pengobatan
b. Fase rawat jalan
Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh petugas
kesehatan dengan disaksikan PMO kepada pasien. Pada fase rawat jalan ini obat
oral ditelan di rumah pasien hanya pada libur
Pada fase rawat jalan:
1. Pasien mendapat suntikan setiap hari (Senin s/d Jumat) sedangkan obat oral 7
hari per minggu. Penyuntikan obat dan menelan minum obat dilakukan didepan
petugas kesehatan
2. Pasien berkonsultasi dan diperiksa oleh dokter UPK satelit-2 setiap 1 minggu
3. Pasien yang memilih pengobatan di UPK satelit akan mengunjungi dokter di RS
rujukan MDR setiap 2 minggu (jadwal kedatangan disesuaikan dengan jadwal
pemeriksaan sputum atau laboratorium lain) sampai dokter memutuskan
kunjungan dikurangi menjadi sebulan sekali
4. Dokter UPK satelit memastikan:
• bahwa pasien membawa spesimen sputum yang layak untuk pemeriksaan
mikroskopik dan kultur setiap bulannya dan dilakukan pemeriksaan darah
atau lainnya jika dibutuhkan.
• Anggota Tim Ahli Klinis dan wasor memperoleh informasi klinis yang
diperlukan untuk dibicarakan pada pertemuan Tim Ahli Klinis (hasil
pemeriksaan sputum dan kultur, efek samping dst)
• Mencatat perjalanan penyakit pasien dan bila ada kejadian khusus maka
akan melaporkan kepada Tim Ahli Klinis di pusat rujukan
2. Fase pengobatan lanjutan
• Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
• Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
• Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR
mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap 1
bulan
• Pasien yang berobat di UPK satelit akan mengunjungi RS rujukan TB MDR
setiap 1 bulan untuk berkonsultasi dengan dokter (sesuai dengan jadwal
pemeriksaan dahak dan biakan)
• Obat diberikan setiap minggu oleh petugas UPK satelit atau RS Rujukan TB
MDR kepada pasien. Pasien minum obat setiap hari dibawah pengawasan
PMO
• Perpanjangan lama pengobatan hingga 24 bulan diindikasikan pada kasus-
kasus kronik dengan kerusakan paru yang luas

Dua hal yang sangat penting yang harus diperhatikan adalah : yang pertama, KIE
yang bersifat komprehensif terhadap penderita dan keluarganya menyangkut berbagai
hal yang berkaitan dengan pengobatan yang akan diberikan. Yang kedua, selama
pengobatan harus dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT).

VII. PEMANTAUAN SELAMA PENGOBATAN & HASIL PENGOBATAN


Pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan
dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. Gejala klasik TB – batuk, berdahak,
demam dan BB menurun – umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama
pengobatan.
Penilaian respons pengobatan adalah konversi dahak dan biakan. Hasil uji
kepekaan TB MDR dapat diperoleh setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan
dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan.
Evaluasi pada pasien TB MDR adalah,
· Penilaian klinis termasuk berat badan
· Penilaian segera bila ada efek samping
· Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan
· Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan
· Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan kegagalan
pengobatan
· Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (Kanamisin
dan Kapreomisin)
· Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid
Konversi dahak
· Definisi konversi dahak : pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.
· Tanggal set pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negative digunakan
sebagai tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya
pengobatan fase intensif dan lama pengobatan).
Penyelesaian pengobatan fase intensif
· Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi kultur
· Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6 bulan dan
sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untuk
pemeriksaan dahak dan kultur
Lama pengobatan
· Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur
· Anjuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung sekurangkurangnya 18 bulan
setelah konversi kultur sampai ada bukti-bukti lain untuk memperpendek lama
pengobatan
Hasil pengobatan TB MDR (atau kategori IV)
· Sembuh. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol
program dan telah mengalami sekurang-kurangnya 5 kultur negatif berturut-turut dari
sampel dahak yang diambil berselang 30 hari dalam 12 bulan terakhir pengobatan. Jika
hanya satu kultur positif dilaporkan selama waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak
ada bukti klinis memburuknya keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan
kultur yang positif tersebut diikuti dengan paling kurang 3 hasil kultur negatif berturut-
turut yang diambil sampelnya berselang sekurangnya 30 hari
· Pengobatan lengkap. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai
protokol program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh karena tidak ada hasil
pemeriksaan bakteriologis
· Meninggal. Pasien kategori IV meninggal karena sebab apapun selama masa
pengobatan TB MDR.
· Gagal. Pengobatan dianggap gagal jika 2 atau lebih dari 5 kultur yang dicatat dalam 12
bulan terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu dari 3 kultur terakhir
hasilnya positif. Pengobatan juga dapat dikatakan gagal apabila tim ahli klinis
memutuskan untuk menghentikan pengobatan secara dini karena perburukan respons
klinis, radiologis atau efek samping.
· Lalai/Defaulted. Pasien kategori IV yang pengobatannya terputus selama berturut-turut
dua bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan medik
· Pindah. Pasien kategori IV yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil
pengobatan tidak diketahui

PENANGANAN EFEK SAMPING


A. Pemantauan efek samping selama pengobatan
· OAT lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat dan lebih
sering dari pada OAT lini pertama
· Deteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan ditangani
makin baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari
· Efek samping sering terkait dosis
· Gejala efek samping harus diketahui oleh PMO dan pasien sehingga pasien tidak
menjadi takut saat mengalaminya dan drop-out
· Efek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. Semua hal harus tercatat
dalam pencatatan dan pelaporan
B. Tempat penatalaksanaan efek samping
· RS rujukan TB MDR dan UPK satelit menjadi tempat penatalaksanaan efek
samping tergantung berat ringan gejala.
· Dokter Puskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang. Tim klinis
TB MDR di RS rujukan TB MDR akan mendapat laporannya
· Pasien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk
ke Tim Klinis RS rujukan MDR dengan transportasi dari Puskesmas
TERAPI PEMBEDAHAN
Pada kasus TB dengan adanya kuman persisten pada jaringan nekrotik luas pada
paru, sedikitnya vaskularisasi dan keterbatasan penetrasi obat akan menimbulkan
terjadinya kegagalan terapi atau kekambuhan kasu TB. Kerusakan jaringan paru dan
kavitas paru yang luas kemungkinan juga sebagai tempat terjadinya kekambuhan
kuman. Kondisi tersebut sangat memungkinkan terjadinya MDR TB.
Terapi pembedahan diindikasikan pada kasu MDR TB dengan kerusakan
jaringan paru yang luas dan denga kavitas luas atau kavitas persisten. Pada kasus dengan
kegagalna terjadinya konversi sputum setelah terapi OAT selama 4 bulan pada fase
intensif dipertimbangkan untuk dilakukan terapi pembedahan. Jenis operasi
pembedahan sanga ttergantung dengan luas kerusakan jaringa paru dan fungsi paru
sebelum pembedahan, sehingga pemilihan operasi bedah dapat segmentectomy, atau
lobectomy.
Pengobatan OAT harus diberikan selama 3-4 bulan sebelum tindakan bedah
dilakukan pada kasus MDR TB, dengan tujuan untuk menurunkan infeksi bakteri di
sekitar jaringan paru. Setelah tindakan bedah dilakukan, terapi OAT tetap diberikan
selama 18-24 bulan. Pada beberapa penelitian tindakan bedah pada kasu MDR TB dapat
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

VIII. PENGOBATAN TB MDR PADA KEADAAN KHUSUS


A. Pengobatan TB MDR pada wanita usia subur
· Semua pasien wanita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan.
· Pemakaian kontrasepsi dianjurkan bagi semua wanita usia produktif yang akan
mendapat pengobatan TB MDR.
B. Pengobatan TB MDR pada ibu hamil
· Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR tetapi sampai saat
ini keamanannya belum diketahui
· Pasien hamil tidak disertakan pada uji pendahuluan ini
· Sebagian besar efek teratogenik terjadi pada trimester pertama sehingga
pengobatan bisa ditangguhkan sampai trimester kedua

C. Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui


· Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB MDR harus mendapat
pengobatan penuh
· Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan konsentrasi
yang lebih kecil
· Jika ibu dengan BTA positif, pisahkan bayinya beberapa waktu sampai BTA
nya menjadi negatif atau ibu menggunakan masker N-95

D. Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi


hormon
· Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan rejimen
yang tidak mengandung riyfamycin
· Seorang wanita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan
dengan rifampycin bisa memilih salah satu metode berikut: gunakan kontrasepsi
oral yang mengandung dosis estrogen yang lebih besar (50 μg) atau menggunakan
kontrasepsi bentuk lain
E. Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus
· Diabetes mellitus bisa memperkuat efek samping OAT, terutama gangguan ginjal
dan neuropati perifer
· Obat-obatan hypoglycaemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama
pengobatan TB MDR, tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi
sehingga perlu penanganan khusus
· Penggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya
· Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama
dan selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan
F. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal
· Pemberian OAT lini kedua pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan
dengan hati – hati
· Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama
dan selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan
· Pemberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus disesuaikan dengan
tabel diatas (jika terjadi gangguan ginjal).
G. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati
· OAT lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding OAT lini pertama
· Pasien dengan riwayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB MDR jika
tidak ada bukti klinis penyakit hati kronis, karier virus hepatitis, riwayat akut
hepatitis dahulu atau pemakaian alkohol berlebihan.
· Reaksi hepatotoksis lebih sering terjadi pada pasien diatas sehingga harus lebih
diawasi
· Pasien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan Pirazinamid
· Pemantauan kadar enzim secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim meningkat,
OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeutic advisory
· Jika diperlukan, untuk mengobati pasien TB MDR selama hepatitis akut,
kombinasi empat OAT yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling
aman
H. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan kejang-kejang
(epilepsi)
· Tentukan apakah gangguan kejang terkendali atau telah menelan obat anti kejang
· Jika kejangnya tidak terkendali, pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti
kejang diperlukan sebelum mulai pengobatan
· Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini
· Jika ada sebab lain yang menyebabkan kejang, kejangnya harus diatasi
· Cycloserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan kejang yang aktif
dan tidak cukup terkontrol dengan pengobatan
I.Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan psikiatri
· Pasien harus dinilai dengan pelatihan psikiatris sebelum pengobatan dimulai
· Penilaian awal harus merekam kondisi psikiatris apapun sebagai suatu keadaan
awal(baseline) untuk perbandingan jika gejala psikiatri baru muncul pada saat
pasien sedang dalam pengobatan
· Depresi dan kecemasan pada pengobatan TB MDR sering bertalian dengan
kronisnya pasienan dan faktor stres sosio-ekonomi yang berkaitan dengan
penyakit
· Pengobatan dengan obat psikiatri, konseling perorangan dan/atau kelompok
perlu dilakukan untuk mengendalikan gejala
· Pemantauan ketat diperlukan jika Cycloserine digunakan pada pasien dengan
gangguan psikiatris

IX. PENCEGAHAN TERJADINYA RESISTENSI OBAT


WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan kasus TB,
selain relative tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko
terjadinya kasus resistensi obat terhadap TB. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan
standarisasi pemberian regimen yang efektif, penerapan strategi DOTS dan pemakaian
obat FDC adalah yang sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi OAT.
Pencegahan terjadinya MDR TB dapat dimulai sejak awal penanganan kasus
baru TB antara lin : pengobatan secara pasti terhadap kasus BTA positif pada pertama
kali, penyembuhan secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi
terhadap TB, penjaminan ketersediaan OAT adalah hal yang penting, pengawasan
terhadap pengobatan, dan adanya OAT secar gratis. Jangan pernah memberikan terapi
tunggal pada kasus TB. Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsungan program
dan ketersediaan dana untunk penanggulangan TB (DOTS). Dasar pengobatan TB oleh
klinisi berdasarkan pedoman terpai sesuai “evidence based” dan tes kepekaan kuman.
STRATEGI DOTS PLUS
Penerapan strategi DOTS plus mempergunakan kerangka yang sana dengan strategi
DOT , dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penanganan TB
MDR
Strategi DOTS plus juga sama terdiri dari 5 komponen kunci :
1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDR/XDR.
2. Strategi penemuan kasussecara rasional yang akurat dan tepat waktu menggunakan
pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang
terjaminmutunya.
3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua ,dengan pengawasan yang
ketat (Direct Observed Treatment/DOT).
4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Setiap komponen dalam penanganan TB
MDR lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak dibandingkan dengan
pasien TB bukan MDR Pelaksanaan program DOTS plus akan memperkuat Program
Penanggulangan TB Nasional.

X. PROGNOSIS
Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui prognosis pada
penderita TB resistensi ganda. Dari beberapa studi yang ada menyebutkan bahwa
adanya keterlibatan ekstrapulmoner, usia tua, malnutrisi, infeksi HIV, riwayat
menggunakan OAT dengan jumlah yang cukup banyak sebelumnnya, terapi yang tidak
adekuat (< 2 macam obat yang aktif) dapat menjadi petanda prognosis buruk pada
penderita tersebut6.
Dengan mengetahui beberapa petanda di atas dapat membantu klinisi untuk
mengamati penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang menjadi penyebab
seperti malnutrisi6.
DAFTAR PUSTAKA

1. Mc Donald RJ, Reichmann LB. Tuberculosis in Baum G.L., et al (eds), Baum’s Textbook of
Pulmonary Disease, 7th ed. Lippincot William and Wilkins Publisher, Boston, 2003.
2. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,
PERPARI, Jakarta, 2006.
3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo AW, dkk (eds), Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid II, edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI, Jakarta, 2006.
4. Tanjung A. Pengelolaan MDR TB dalam Workshop Pengelolaan Tuberkulosis Paru dengan
Penyulit dan Keadaan Khusus.2001.
5. Aditama TY. Tuberkulosis : Diagnosis, Terapi, dan Masalahnya, edisi V. Yayasan
Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.2005.
6. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis : A Menace That Threatens To
Destabilize Tuberculosis Control. CHEST 2006; 130:261–272.
7. Andra. Kupas Tuntas Tuberculosis dalam Simposia Update on Tuberculosis and Respiratory
Disorder. Juni 2007.
8. Tanjung A, Keliat EN. Resistensi primer kuman tuberkulosis terhadap beberapa obat yang
sering dipakai pada penderita tuberkulosis paru dewasa. Medan. 1994.
9. Blanc AT, et al. Management of Chronic and Multi Drug resistance cases in Treatment of
Tuberculosis : Guidelines for national programmes, 3rd ed,.WHO. Geneva.2003.
10. Iseman MD. Mycobacterial Diseases of the Lungs in Hanley M, Welsh CH (eds), Current
Diagnosis and Treatment in Pulmonary Medicine. Mc Graw Hill. New York. 2003.
11. Iseman MD. Tuberculosis in Goldman L, Ausiello D (eds), Cecil Textbook Medicine.
12. Riyanto BS, Wilhan. Management of MDR TB Current and Future dalam Buku Program
dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan Ilmiah Berkala. PERPARI.
Bandung. 2006.
13. Leitch GA. Management of tuberculosis in Seaton A,et al (eds) , Crofton and Douglas’s
Respiratory diseases Vol 1, 15th ed. Berlin.2000.
14.Wallace RJ, Griffith DE. Antimycrobial Agents in Kasper DL, Braunwald E (eds),
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. Mc Graw Hill. New York. 2004.
15.Martin A. Portaels F. Drug Resistance and Drug Resistance detection in Palmino JC, et al
(eds), Tuberculosis 2007 from basic science to patient care, 1st ed. www.textbookcom.
2007.
16.Perri GD, Bonora S. Which Agents Should We Use For The Treatment of Multi Drug
Resistant Mycobacterium Tuberculosis?. Journal of Antimicrobial chemoteraphy
(2004) 54, 593-602.
17.Gerberding JL, et al. Treatment of Tuberculosis. Department of Health and Human services
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Atlanta. 2003.
18. Loddenkemper R, Sagebiel D.,Brendel A. Strategies against multidrug-resistant
tuberculosis. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 66s–77s.
19.Sharma SK, Mohan A. Multidrug resistant Tuberculosis. Indian J Med Res 120, Oct 2004,
354-76.
20. World Health Organization .Guidelines for the programmatic managementdrug –resistant
tuberculosis emergency edition ,Geneve.2008
21. Dep.Kes RI,Buku pedoman pengobatan nasional.Jakarta 2007
22. TBCTA.International Standard for TB care.Geneve 2006