FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN

PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

TAHUN 2019

POSYANDU :.............................................. /STRATA :...............................

DESA KELURAHAN :.............................................. /JUMLAH POSYANDU :...............................
KECAMATAN :.............................................. /JUMLAH POSYANDU :...............................
KABUPATEN/KOTA :.............................................. /JUMLAH POSYANDU :...............................
PROVINSI :.............................................. /JUMLAH POSYANDU :...............................

Nama Penilai :………………………………..

Tanggal Penilaian :………………………………..
Tanda Tangan Penilai :………………………………..

NILAI NILAI NILAI

NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A. INDIKATOR MASUKAN
1. Dukungan Kebijakan Penyelenggaraan Bukti SK, Surat Edaran,
Posyandu dll
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100 3 300
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75 3 225
c. Desa/Kelurahan 50 3 150
d. Tidak Ada 25 3 75
Catatan
2. Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK, Surat Edaran,
tingkat dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan
3. Anggota TP PKK Provinsi, Kabupaten/ Bukti SK, Surat Edaran,
Kota, Kecamatan yang ada dalam dll
kepengurusan Pokjanal
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 3
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75 3
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50 3
d. Desa/Kelurahan 25 3
Catatan
4. Dalam satu tahun yang lalu berapa kali Buku Bantu Catatan di
pokjanal/pokja posyandu mengadakan Posyandu
pertemuan
a. 3 kali atau lebih 100 3
b. 2 kali 75 3
c. 1 kali 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
5. Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat Buku Bantu Catatan di
hari buka penimbangan Posyandu
a. 8 kali atau lebih 100 3
b. 6-7 kali 75 3
c. 4-5 kali 50 3
d. 1-3 kali 25 3
Catatan
6. Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di Posyandu,
a. 5 sumber atau lebih 100 3 Sumber Dana
b. 4 sumber 75 3 1. Dana Sehat
c. 3 sumber 50 3 2. Swadaya masyarakat
d. 1-2 sumber 25 3 3. Desa/Kelurahan
4. Kecamatan
5. Kabupaten/Kota
6. Swasta/Dunia usaha
7. Lain-lain
Catatan
7. Jumlah dukungan Dana Desa/ Catatan di TP PKK
Kelurahan untuk kegiatan Desa/Kelurahan:
penyelenggaraan Posyandu Dukungan anggaran
a. Lebih dari 10% (Rp. ..............................) 100 3 untuk kegiatan
b. 5-10% (Rp. .......................................) 75 3 penyelenggaraan
c. 1-4% (Rp. .........................................) 50 3 Posyandu di
d. Tidak ada 25 3 Desa/Kelurahan yang
besumber dari:
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan
8. Gedung/tempat kegiatan Posyandu Catatan TPPKK
milik : Desa/Kelurahan,
a. 5 sumber atau lebih 100 3 sumber:
b. 4 sumber 75 3 1. Warga/pribadi
c. 3 sumber 50 3 masyarakat
d. 1-2 sumber 25 3 2. Hibah
3. Bantuan Pemerintah
4. Desa/Kelurahan
5. Swasta/Dunia Usaha
Catatan
9. Sarana Posyandu Catatan di Posyandu
a. 6 sarana atau lebih 100 3 Jenis Sarana:
b. 5 sarana 75 3 1. Timbangan dacin dan
c. 4 sarana 50 3 kain
d. 3 sarana 25 3 2. SIP
3. Alat ukur tinggi
badan, lingkar kepala
dan LILA
4. Buku KIA/KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
10. Data awal sasaran didapat dari: 1. Catatan kelompok
a. Upaya kader sendiri saat kunjungan 100 3 Dasawisma
rumah. Hasil rekapitulasi kelompok 2. SIP
Dasawisma dan Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75 3
Dasawisma dan Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat kunjungan 50 3
rumah, dan puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3
Catatan
B. INDIKATOR PROSES
1. Adanya pelatihan kader Posyandu Catatan TPPKK
dalam satu tahun Desa/Kelurahan
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan
2. Jumlah kader yang terlatih Catatan TPPKK
a. 5 orang atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan
3. Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Catatan TPPKK
Posyandu Desa/Kelurahan.
a. 3 pelatihan atau lebih 100 4 Jenis pelatihan
b. 2 pelatihan 75 4 (sertifikat)
c. 1 pelatihan 50 4 1. Manajemen
d. Tidak ada 25 4 Posyandu
2. Pelatihan sistem
pelaporan Posyandu
3. Pelatihan teknis
Posyandu (Gizi, KIA,
Penyuluhan, dll)
Catatan
4. Penyelenggaraan diselenggarakan oleh Catatan TPPKK
berbagai pihak: Desa/Kelurahan Pihak
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4 Penyelenggara
b. 4 penyelenggara 75 4 pelatihan:
c. 3 penyelenggara 50 4 1. Manajemen
d. 1-2 penyelenggara 25 4 posyandu
2. SIP
3. Pelatihan Teknis
4. TPPKK
Kabupaten/Kota
5. Swasta/Dunia Usaha
6. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
5. Pembinaan Posyandu oleh : Catatan TP PKK Desa/
a. 4 pembina atau lebih 100 4 Kelurahan Pembina :
b. 3 pembina 75 4 1. Manajemen
c. 2 pembina 50 4 posyandu
d. 1 pembina 25 4 2. SIP
3. Pelatihan Teknis
4. TPPKK
Kabupaten/Kota
5. Swasta/Dunia Usaha
6. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan
6. Frekuensi pembinaan Posyandu dalam
satu tahun :
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-2 kali 25 4
Catatan
7. Evaluasi setelah penimbangan oleh Catatan kader
kader dan petugas dalam satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
8. Tindak lanjut penimbangan, ada Catatan kader
kunjungan rumah dalam 1 bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
9. Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu Catatan Kader
upaya yang dilakukan adalah :
a. 4 upaya atau lebih 100 4 Catatan Buku Kegiatan
b. 3 upaya 75 4 TPPKK Desa/Kelurahan
c. 2 upaya 50 4 Upaya:
d. 1 upaya 25 4 1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan dengan
TOGA dan TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
penyuluhan oleh
Tenaga Kesehatan
4. Dll
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
10. Jenis penghargaan bagi kader berupa Catatan TP PKK
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Desa/Kelurahan
b. 4-5 jenis 75 4 1. Program
c. 1-3 jenis 50 4 Penghargaan
d. Tidak ada 25 4 2. Pin
3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan
11. Rencana Kerja Pokjanal/Pokja Info dan catatan
Posyandu Tingkat (lingkari nomor)
a. 4 tingkat 100 4 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 4 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 4
3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4
4. Desa/Kelurahan
Catatan :
12. Penempelan dan penulisan stiker P4K Catatan Kegiatan Kader
oleh :
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
C. INDIKATOR OUTPUT
1. Persentase persalinan yang ditolong di 1. Catatan kegiatan TP
fasilitas kesehatan selama satu tahun PKK
a. 90-100% 100 3 Desa/Kelurahan
b. 70-89% 75 3 2. Catatan kader
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan :
2. Presentese bayi diberi ASI Eksklusif - Catatan kegiatan TP
selama satu tahun PKK Desa/Kelurahan
a. 90-100% 100 3 - Catatan kader
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan :
3. Persentase Cakupan Imunisasi Bayi SIP
Lima Imunisasi Dasar Lengkap selama
satu tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
4. Persentase Sasaran yang Catatan kader
menggunakan Buku KIA
selama satu tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
5. Persentase Bumil yang Regisiter SIP
menggunakan Buku KIA Lihat Jumlah Ibu Hamil
selama satu tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
6. Persentase rumah sasaran Catatan Kegiatan Kader
yang ditempel stiker P4K
a. Lebih dari 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. <50% 25 3
Catatan
7. Cakupan D/S selama satu SIP
tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
8. Cakupan N/D selama satu SIP
tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
9. Persentase akseptor yang SIP
mendapatkan pelayanan
keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
10. Pertama kali mendapatkan
pelayanan Keluarga
Berencana selama satu tahun
a. 90-100% 100 3
b. 70-89% 75 3
c. 51-69% 50 3
d. < 50% 25 3
Catatan
11. Jumlah layanan terintegrasi Jenis layanan terintegrasi, antara
yang dilaksanakan di lain :
Posyandu 1. Pendidikan Anak Usia Dini
a. 5 layanan atau lebih 100 3 (PAUD)
b. 4 layanan 75 3 2. Bina Keluarga Balita (BKB)
c. 3 layanan 50 3 3. Posyandu Lansia
d. 1-2 layanan 25 3 4. Kelas Ibu Hamil dan Balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan Reproduksi Remaja
9. Tumbuh Aktif dan Tanggap
10. Pengasuhan Pola Makan Anak
11. Pemanfaatan Taman Obat
Keluarga (TOGA)
12. Posyandu Remaja
13. Lain-lain
Catatan :
12. Keterampilan kader dalam Sampel Kader Bermain Peran
Konseling Kesehatan dan
Gizi
a. Terampil 100 3
(Pengetahuan,Teknik
Penyampaian Materi,
Penggunaan Media)
b. Cukup 75 3
(Pengatahuan,Teknik,
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :
13. Keterampilan Kader dalam Sampel Kader Bermain Peran
mengisi dan membaca KMS
a. Terampil (Pengetahuan, 100 3
Cara Mengisi,
Memotivasi Sasaran )
b. Cukup (Pengetahuan dan 75 3
Cara Mengisi
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :
 NILAI NILAI NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA
RIIL BOBOT TERTIMBANG
14. Keterampilan Kader dalam Sampel kader mengisi SIP dan
SIP dan balok SKDN membuat balok SKDN
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
15. Keterampilan Kader dalam Sampel 3 kader praktek menimbang
menimbang bayi dan balita bayi dan balita
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
16. Keterampilan Kader dalam Sampel 3 kader praktek mengukur
pengukuran LILA pada ibu LILA
hamil dan WUS
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan