KOPS INSTNASI MASING-MASING

(DINAS/RSUD/PUSKESMAS/SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : SUPRAPTI, S.Pd
2. NIP : 196910091989092001
3. Pangkat/ Golongan Ruang : PEMBINA/ IV a
4. Jabatan : KEPALA SEKOLAH SDN No.118275 SIALANG
PAMORAN II
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Nama : MASRINA NASUTION, S.Pd
2. NIP : 199410102019032012
3. Golongan Ruang : III/a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil:
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Labuhanbatu Selatan
b. Nomor : 813/197/BKD/III/2019
c. Tanggal : 24 JUNI 2019
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan : 01 MARET 2019
Calon Pegawai Negeri Sipil

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal:.................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kotapinang,....(tanggalsurat)

Kepala Sekolah

SUPRAPTI,S.Pd
PEMBINA / IV a
NIP: 196910091989092001