Page 1 FORM : 03
ASESMEN LISAN PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK
Nama Peserta : Jesi Kristianti ………………….
Hari/Tangal : 4 Oktober 2021………………………….
Asesor : Ns. Baso Yulistir, S.Kep………….
NO NO PERTANYAAN
1,2 Bagaimana cara anda memastikan kondisi alat
yg akan digunakan untuk melakukan
pengkajian/asesmen tersedia dan siap pakai?
1,3 Bagaimana cara anda mengkomunikasikan
prosedure asesmen pada pasien/keluarga ?
1,4 Jelaskan proses identifikasi yg anda lakukan
terhadap data riwayat kesehatan yg di
peroleh ?
1,5 Jelaskan proses identifikasi yg anda lakukan
terhadap data pemeriksaan fisik yg diperoleh ?
1,6 Bagaimana cara melakukan identifikasi thd
hasil pemeriksaan penunjang
Dok/Format Assement/Penilaian
SILOAM HOSPITALS GRUPS
No. KD Ujian : ……………………….
Tempat : Ruang ED.
PK/BK : III
JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI PENCAPAIAN
2 Siapkan juga alat u/ asesmen lanjut
seperti SPO2, ECG, dan Glucotest
Jawaban sesuai yang diharapkan
1. Sebelum digunakan alat dilakukan test
fungsi terlebih dahulu
2. Jika fungsi alat tdk optimal laporkan
HN/Incharge/mantenance
3. Setelah digunakan lakukan perawatan
alat sesuai SOP
4. Letakkan alat pada tempatnya
5. Pastikan cek inventori alat dilakuka dgn
baik
Menjelaskan prosedure nursing asesmen Jawaban sesuai yang diharapkan
yg akan dilakukan pd pasien/keluarga :
* Melaui wawancara
* Pemeriksaan Fisik, Inspeksi,
auskultasi, perkusi
* Pemeriksaan penunjang spt : Radiologi,
Lab dll
- Melakukan klarifikasi utk memastikan Jawaban sesuai yang diharapkan
akurasi data jika diperlukan
1. Hilangkan faktor ekternal yg mempenga Jawaban sesuai yang diharapkan
ruhi hasil pemeriksaan fisik, seperti
suhu ruangan, aktifitas
2. Lakukan pemeriksaan fisik secara
sitematis
1. Pastikan prosedure dilakukan sesuai SOP Jawaban sesuai yang diharapkan
* Melakukan identifikasi proses
* Melakukan proses pre, intra, dan post
pengumpulan sample penunjang sesuai
SOP
2. Melakukan biling sesuai SOP
 NO Page 2 PENCAPAIAN
NO
PERTANYAAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI K
U
EST 1,7
S
e
b
u
t
k
a
n

p
a
d
a

p
a
s
i
e
n

1
.

P
a
s
i
e
n

y
a
n
g

m
e
n
d
e
r
i
t
a

D
i
a
b
e s b p
t i a a
e n t 1,8 d
s y a Se a
a n but
ka
M p
n
e k y a
nila
l u a i s
i r n nor i
t a g mal e
u n GD n
s g p Pu
as a
e
a, p
a m m
2. a
p e e
Nil
a m r ai
e i s
has
s r k a
il
a l s j
gul
j u a a a
a k a dar
a n ah y
n : a
y
g GD n
a
3 l sewaktu g
n
. u dan GD 2
g PP
k 1
a. Puasa .
P o
2
a t
.
s e P
i s a
P
e t d
a
n a
s
e
i
y f p
e
a e a
n
n k s
g i
y
s e
a
m a n
n
e m EKG
g
n p 1 k
d i ,
i e
a n 9
n l
p g
t a
a S
a i
t h e
k n
i b
e a
o p u
t n
b o
n k
a g
u a j
t l
t n a
- i
r n
o k
i
 perawat/bidan yang dapan
melakukan Bipolar
4. Pada p 1 EKG dan jelaskan
pemer , satu persatu.
1.1 1 2. Sandapan
0 1 Unipolar
Seb
utk S 1. Dinamakan sandapan
an e perbedaan potensial
lan b
gka u
h-
t 2. Sad
lan
k a. Sandapan unipolar ek
gka
h a tangan satu ekstremitas,
per n
ekstremitas yang akan di
siap ektremitas yang lain me
an 2 S
1.
Kes j
iap
e
an
n
pas
ien i
ap s
a
saj s
a a
ya d
ng a
dil p
ak a
uk n
an
un
(
tuk
EK l
G e
2. a
Ke d
sia
pa )
n
ala p
t a
se d
su a
ai
S 1
O .
P
3.
Ke S
sia a
pa n
n
 NO Page 3 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN
ANG DIHARAPKAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI
KUK K BK
Jawaban sesuai yang diharapkan
b. Sandapan unipolar prekordial
Merekam besar potensial listrik jantung
dengan bantuan elektroda eksplorasi
yang ditempatkan dibeberapa tempat
dinding dada. Elektroda indiferen
diperoleh dengan menggabungkan ketiga
elektroda ekstremitas.
Sadapan : V1 sampai V6

1,12 1. Bagaimana gambar Jawaban sesuai yang diharapkan

EKG normal (Sinus
rithem) (PK I-III)
2. Bagaimana gambar
EKG abnormal
(asistol, VT, VF, SVT, dll) →(PK II-III)

Sinus Rhitem

1,13 Jelaskan tujuan EKG
1,14 Jelaskan cara menilai EKG
Alat bantu untuk menegakkan Diagnostik Jawaban sesuai yang diharapkan
penyakit jantung pada:
1.Aritmia jantung
2.Hipertropi atrium dan ventrikel
3.Iskemia dan infark miokard
4.Efek obat2an tertentu :Digitalis dan anti
aritmia
4.Gangguan keseimbangan elektrolit khusus
kalium
5.Penilaian fungsi pacu jantung
Menilai EKG bisa ditentukan dari: Jawaban sesuai yang diharapkan
1.Frekwensi HR
2.Irama jantung/Rhytme
3.Sumbu jantung/Axis
4.Ada tidaknya tanda hypertropi
5.Ada tidaknya tanda iskemia/infark miokard

2 2,1 Sebutkan data dari hasil anamnesa, Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi Jawaban sesuai yang diharapkan
DIAGNOSA pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sesuai keadaan pasien (berdasarkan kasus/
KEPERAWATAN penunjang yang dikelompokkan untuk soal analaisa kasus)
KES.PG01 menunjukkan masalah keperawatan
007.01
2,2 Sebutkan masalah keperawatan apa saja Menegakkan masalah keperawatan sesuai Jawaban sesuai yang diharapkan
yang ada di dalam kasus yang dibahas data fokus dan kondisi klien

2,3 Sebutkan diagnosa keperawatan yang ada Menegakkan diagnosa keperawatan sesuai Jawaban sesuai yang diharapkan
pada kasus (yang telah ditentukan) prioritas

3 3,1 Apa yang menjadi alasan prioritas masalah Ketepatan memprioritaskan masalah Jawaban sesuai yang diharapkan
KES PG01. pertama yang diangkat sebagai diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan maslow
008.01 keperawatan dan urgensinya (Lihat keadaan kasus yang
PERENCA diambil)
NAAN
Dok/Format Assement/Penilaian
 NO Page 4 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN
ANG DIHARAPKAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI
KUK K BK
4 3,2 Sebutkan Tujuan dan kriteria hasil dari Tujuan dan kriteria hasil menunjukkan unsur Jawaban sesuai yang diharapkan
KES.PG01 diagnosa keperawatan yang telah diangkat SMART
009.01
5 3,3 Sebutkan rencana keperawatan yang akan Intervensi keperawatan yang ditentukan Jawaban sesuai yang diharapkan
KES.PG.01 dilakukan pada diagnosa tersebut (beritahu berdasarkan tindakan mandiri dan kolaborasi
010.01 diagnosa yang telah ditetapkan) sesuai kasus yang diambil/ dibahas
6
KES.PG.01 3,4 Bagaimana menilai efektifitas intervensi 1. Respon, gejala-gejala dan keluhan / klien Jawaban sesuai yang diharapkan
'011.01 keperawatan pasien dipantau
2. Hasil akhir/tujuan yang telah ditentukan
tercapai
3. Status masalah klien/ pasien ditentukan
kembali
4. Rencana asuhan dikaji ulang dan
dimodifikasi

7 7,1 Sebutkan beberapa kondisi 1). Daya tahan tubuh yang kurang atau Jawaban sesuai yang diharapkan
PRINSIP yang mempermudah infeksi penurunan system
NOSOKOMIAL pada pasien 2). Ada luka
KES.VK01 3). Terpasangnya alat-alat invasif
003.01 4). Immobilisasi dalam waktu yang Lama

7,2 Jelaskan tujuan 1. Aman bagi perawat dan Jawaban sesuai yang diharapkan
pencegahan infeksi orang-orang di sekitarnya yang sehat
nosokomial 2. Lama rawat pasien lebih pendek
3. Pelayanan RS lebih berkualitas

7,3 Apa yang harus dilakukan agar
pasien dapat memahami dan
mentaati prosedur pencegahan
penyebaran infeksi , khususnya
dengan kewaspadaan isolasi ?
1. Memberikan penjelasan sejak Jawaban sesuai yang diharapkan
pasien hari pertama rawat tentang
aturan atau prosedur yang harus
ditaati dan sampai kapan semua
itu akan berakhir

2. Edukasi kepada keluarga untuk

pembatasan pengunjung

Dok/Format Assement/Penilaian
 NO Page 5 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN
ANG DIHARAPKAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI
KUK K BK
7,4 Apa saja yang tercakup dalam 1. Cuci tangan Jawaban sesuai yang diharapkan
universal/ standard Preacutions 2. Alat proteksi Diri
( gloves/mask/ gown-apron )
3. Penanganan peralatan pasien
4. Manajemen linen
5. Pembersihan lingkungan
6. Pencegahan tertusuk jarum
7. Penempatan pasien

7,5 Sebutkan teknik isolasi
pasien infeksi secara berurutan
1. Pasien harus ditempatkan dalam suatu Jawaban sesuai yang diharapkan
lingkungan fisik yang mempengaruhi
terlaksananya tindakan pencegahan
yang perlu
2. Fasilitas mencuci tangan tidak
terlalu jauh
3. Jika mungkin lebih baik tersedia pula
fasilitas mandi dan toilet yang dekat
4. Jarak yang cukup memisahkan pasien
yang mengandung pathogen dengan
orang-orang lainya
5. Perlu satu ruangan terpisah dengan pintu
yang selalu tertutup (jika lewat udara)
6. Tersedianya fasilitas untuk bisa dengan
aman membuang excretum, menyalurkan
cairan kotor dan bahan-bahan lain
yang tercemar
7. Pemilihan tempat isolasi berdasarkan
kebutuhan pasien

7,6 Sebutkan apa saja yang
disebut sampah medis
infeksius dan bagaimana
penanganan -nya ?
1. Semua benda yang telah digunakan Jawaban sesuai yang diharapkan
pasien dan mengandung darah serta
tidak bisa digunakan kembali seperti
pembalut luka, jarum suntik, pisau
operasi dan spesimen laboratorium.

2. Semua sampah yang mengandung

darah atau produk lainnya harus masuk
dalam kantong plastik kuning dan
yang tajam dalam sharps box

Dok/Format Assement/Penilaian
 NO Page 6 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN
ANG DIHARAPKAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI
KUK K BK
8 8,1 Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian 1.Meningkatkan kadar O2 didalam darah Jawaban sesuai yang diharapkan
PEMENUHAN Oksigen 2.Mengkoreksi keadaan Hipoksia
KEBUTUHAN 3.Menurunkan beban kerja napas
OKSIGEN 4.Menurunkan beban kerja jantung
KES.PG02.
035.01 8,2 Sebelum suatu tindakan dilakukan hal2 1.persetujuan secara verbal Jawaban sesuai yang diharapkan
apa saja yang harus diberitahu pada 2.Tujuan pemberian Oksigen
pasien dan keluarga 3.Cara penggunaan alat oksigen
4.Faktor-faktor yang mempengaruhi
terapi Oksigen

8,3 Jelaskan bagaimana cara memeriksa
kondisi peralatan siap pakai mulai
nasal sampai dengan Venturi mask
dan jelaskan secara singkat cara
memilih dan tehnik pemberian oksigen
1.Kateter Binasal/nasal kateter 1-6L/mnt Jawaban sesuai yang diharapkan
Pastikan kateter tersambung dengan
baik dan oksigen keluar tanpa
hambatan
2.Simple mask 5-8 L/mnt
Pastikan kepatenan selang dan
masker,sesuaikan ukuran masker
dengan ukuran pasien sehingga dapat
menutupi hidung dan mulut oasien

3.Rebreathing Mask 6-10/L/mnt

Pastikan kepatenan sambungan antara
selang dan masker,masker tidak bocor
dengan cara mengalirkan sejumlah
Oksigen ke reservoir sampai dengan
reservoir menggelembung

4.Non Rebrething mask

Pastikan kepatenan sambungan antara
selang dan masker,reservoir tidak bocor
dengan cara mengalirkan sejumlah
Oksigen ke reservoir sampai dengan
reservoir menggelembung .
Pastikan semua klep yang ada pada
masker bekerja dengan baik.

5.Venturi Mask
Pastikan masker dapat dirangkai dengan
benar sesuai dengan keperluan pasien
(warna hijau untuk konsentrasi rendah
:24%,26%,28%,30%) warna putih untuk
konsantrasi sedang: 35%,40%,50%)

Dok/Format Assement/Penilaian
 NO
PERTANYAAN
KUK
8,4 Jelaskan bagaiamana Perawatan pasien
dengan ventilator sesuai SOP PT -LVICU/
8,5 Jelaskan bagaimana cara melakukan
indikasi kebutuhan suction
8,6 Bagaimana cara mengidentifikasi komponen
analisa gas darah dan batas nilai normal
8,7 Jelaskan indikasi pemariksaan AGD
8,8 Jelaskan tentang anatomi dan paru
Dok/Format Assement/Penilaian
Page 7 PENCAPAIAN
JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
K BK
Melakukan perawatan pasien dengan ventilator Jawaban sesuai yang diharapkan
sesuai SOP
1.Pada pasien yang mempunyai reflex batuk Jawaban sesuai yang diharapkan
lemah dan perlu dibantu suction
dibantu dengan suction
2.Pada pasien yang produksi sputum banyak
dan tidak bisa mengeluarkan dengan baik
3.dilihat kebutuhan suction dari mulut/hidung,
ETT, tracheostomy
1. Nilai AGD normal Jawaban sesuai yang diharapkan
2 Nilai Asidosis dan Alkalosis
1 Untuk mengukur Jawaban sesuai yang diharapkan
PaO2,PaCO2,SaO2 dan PH guna
menjelaskan status asam-basa
dan oksigenasi pada pasien:
- Gangguan pernafasan dan
Sirkulasi
- gangguan asam-basa
- Proses weaning
2 Sample darah
Anatomy paru :1. saluran pernafasan atas Jawaban sesuai yang diharapkan
1.Rongga hidung 3.Orofaring
2.Nasofaring 4.Laringofaring
2.saluran pernafasan bagian bawah
Fisiologi paru
1.Respirasi;pertukaran O2 dan CO2
2.Keseimbangan cairan
3.Keseimbangan suhu tubuh
4.Membantu venous return darah ke
atrium kanan selama fase inspirasi
5.Keseimbangan Asam-Basa
 PENCAPAIAN
NO NO Page 8
KUK PERTANYAAN JAWABAN Y JAWABAN ASESI K BK
8,9
Jela
skan
Indik
asi
dan
perb
edaa
n
mod
e
serta
Menj
elas
kan
indik
asi
dan
perb
edaa
n
mod
e
kend
ala
yang
dapa
t
terja
di
(alar
m,
listri
k
mati,
serta
kend
ala
yang
dapa
t
terja
di :
 ANG DIHARAPKAN
fig . sampai dengan perssure support dan
thi P
n batasan yang dipakai :
G
g alarm TV,RR,MV,FiO2 sesuai dengan jenis ventilator
0
M
o 2
d 0
e 3
pr 7
es .
su 0
re 1
,v
ol
u
m
e,
ti
m
e
C
yc
le
d
ar
i
c
o
nt
ro
l
ung
dan
paru
C
9 A
9 I
, R
1 A
J N
el
a
s D
k A
a N
n
a E
n
L
a
E
t
o K
m T
y R
fi O
si L Dok/Format Assement/Penilaian
ol I
o T
g
y
ja K
n E
t S
 NO Page 9 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK K BK
Jawaban sesuai yang diharapkan
9,2 Jelaskan bagaimana cara melaporkan kepada Dapat menjelaskan : tanda-tanda kritis:
dokter keadaan emergancy dalam pemberian tensi tidak teraba, tachikardi, CVP rendah, lab.
cairan tidak normal, sesak, RR dan HR meningkat
kesadaran menurun untuk dilaporkan
Jawaban sesuai yang diharapkan
9,3 Sebutkan cara-cara mengidentifikasi jenis sesuai SOP
dan tehnik pemberian cairan
jenis dan Tehnik
pemberian cairan

9,4 Sebutkan langkah – langkah cara menentukan
tindakan dan prosedur keperawatan
pengaturan dan pengendalian cairan dan
pengaturan diit
9,5 Anatomy dan fisiologi sistem renal
dijelaskan
Dapat menentukan langkah-langkah Jawaban sesuai yang diharapkan
a. Pastikan tindakannya terlebih dahulu
b. Pastikan dan cek kembali prosedur
keperawatan dan pengendalian cairan
c Pastikan pasien dengan benar
Jawaban sesuai yang diharapkan
Menjelaskan dengan rinci anatomy dan fisiologi
fungsi sistem renal

Dok/Format Assement/Penilaian
 NO Page 10 PENCAPAIAN
NO PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK K BK
Jawaban sesuai yang diharapkan

Fisiology;
1. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektolit
dan osmolaritas cairan tubuh
2. regulasi keseimbangan asam basa
3. pengaturan tekanan artery
4. Metabolisme vitamin D
5. Sekresi hormon
6. Glukoneugenesis
7. Sintesis prostaglandin
9,6 Jelaskan macam2 bentuk Dialisis dan 1.Hemodialisis artinya: Jawaban sesuai yang diharapkan
jelaskan arti dari masing2 tersebut Suatu tindakan atau proses pemisahan
Zat-zat tertentu dalam suatu larutan melalui
membran,ada juga zat2 yang tidak dapat
melewati membran tersebut.
2.Peritoneal dialisis
Metode cuci darah engan menggunakan
peritonium .
3.CRRT (continous Renal Replasment Terapy)
Sirkulasi darah pasien melalui sirkuit
extracorporeal dan dihemofiltrasi melalui
membran semipermeable yang sama dengan
membran hemodialisis.
9,7 Jelaskan koplikasi yang bisa terjadi selama Komplikasi bisa terjadi dari 2 kompenen Jawaban sesuai yang diharapkan
pemakaian CRRT 1.masalah tehnikal:
1.1 gangguan acses vaskuler
1.2 Circuit clotting
1.3 Cateter dan sirkuit kingking
1.4 Eror balans cairan
1.5 Insufisiensi Blood Flow dan udara
2.Masalah Clinical
2.1 Perdarahan 2.5 Haematome
2.2 Throbosis 2.6 Hypotermi
2.3 Infeksi dan Sepsis 2.7 Hypotensi
2.4 Reaksi alergi 2.8 Aritmia

Dok/Format Assement/Penilaian
 NO Page 11 PENCAPAIAN

NO PENCAPAIAN
NDOok/Format Ass
emen PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
t/Penilaian
K
BK s
10 10,1 Pertimbangan klinis apa saja yang kondisi umum pasien : e
KE
S.P
k
G02 i
.03 t
7.
a
da
pat r
disi
mp l
ulk u
an k
ke a
dal
am
dia :
gn
os M
a
e
pa
l
na
s/d a
em k
am u
, k
ny a
eri n
are
a
luk k
a e
0 m
1 e
r
a
l
h
u
a
k
n
a
,

i
b
n
e
f
n
e
g
k
k
s
a
i
k
?

p
J
e
a
r
r
a
i
w
n
a
g
t
a
NO a
PENCAPAIAN
n NDOok/Format Ass PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
emen n
t/Penilaian
k Leukos
o
n 10,2
d Seb
i utka
n
s
taha
i pan
dan
l wakt
u u
k Fas
a e
infla
mas
: i (0
luka exudatif sampai purulent, s.d
p 3-5
a hari
d )
a penyembuhan luka secara teori! Fase
prolifer
l granula
u (3-5 hr
k 2 mgg)
a Fase
matura
k epitelis
r ( 2 mg
o s.d ± 1
n )
i
k 10,3 Jika
pad
s a
l
saat
o
u aka
g n
h dilak
uka
b n
e Men
r gkaj
t i
a ting
m kat
b nyer
a i
h
pasi
,
en
ses
b
uai
a
u stan
dar
pen
NO PENCAPAIAN gga
NDOok/Format Ass
emen PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
ntia
t/Penilaian
 n lebi
h
b dah
a ulu,
l bila
u men
t gelu
a h
n nyer
i
dan
p
kesa
a
kitan
s
perl
i
u
e
kola
n
bora
si
t den
i gan
b tim
a pain
- man
t age
i men
b t
a mak
a
M tind
e aka
n n
g apa
a yan
t g
a haru
s s
i baru
mel
m aku
a kan
s pera
a wat
l an
a luka
h dilakuk
sebaga
perawa
n
y
e
r
i

t
e NO PENCAPAIAN
NDOok/Format Ass
remen PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
t/Penilaian
 10,4 Sebutkan fasilitas dan peralatan yang - Dressing pack/ set ganti balut
steril
yang harus disiapkan ( sesuai SOP ) - Larutan antiseptik/ nacl 0.9%
-

K
a 10,5
i Fakt
n or
apa
k saja
a yan
s
g
a
/ me
mpe
ngar
k
a uhi
p Fakt
a or-
s fakt
/ or
yan
d g
e me
p mpe
p ngar
e uhi
r
pen
yem
s buh
t
an
e
r pen
i yem
l buh
an
luka.
luka
meli
puti:

usia, st
oksigen

Teknik
luka ya

NO PENCAPAIAN
NDOok/Format Ass
emen PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
t/Penilaian
 10,6 Apa saja yang harus dicatat setelah Pengkajian luka : luka,
an perawatan luka eksuda
L jenis &
o jumlah
k kondisi
a kulit
s sekitar
i luka

l bagaim
u ada ny
k
a tahapa
, rencan

w
a
r
n
a

d
a
s
a
r

l
u
k
a
,

u
k
u
r
a
n

l
u
k
a
,

S
t
a
d
i
u
NOm PENCAPAIAN
NDOok/Format Ass
emen PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
t/Penilaian
 KUK Page 12 K BK
11 TANDA-
TANDA
11,1
Sebutkan
kriteria
normal dari
setiap
Normal
Hearth rate:
VITAL
parama
ter di
atas.
New
born
: 120-
160X/m
.
K
E
S
.
V
K
0
2
.

I
n
f
a
n
t

0
-
5

b
l
n

9
0
-
1
4
0
X
/
m
.
0
0
8
.
0 Oksigen satu rasi: 95-100
1 EKG: SR, P selalu diikuti QRS komple
interval 0,12-0,20, HR;60-100
I 1 T1
n d u
f i s penilaian numeric untuk
2 Pedoman
a
9tahun.
n
t 3 Pedomana penilaian FLACC Pain untuk 2 bulan
4 Pedoman penilaian CRIES 0 –
6 5 Comfort scale untuk bayi, anak-anak dan de

b 1 T* M
l 1 e ed
n , r is
- 3 a un
n** tu
8-
1
2 10
be
1 S1
b 1 e ve
l , b na
n 4 u ce
t ntr konsentrasi tinggi.
:

8
0
-
1
4
0
X
/
m
.
Todler 1-3 thn : 80-130X/m. PreS
thn: 80-120X/m
6thn-10thn : 70-110
Dewasa : 60-100

Respirasions rate
New born : 30-50X/m. Infant 0
25-40X/m.
6bln-12bln : 20-30X/
1thn-3thn : 20-30X/
3thn-5thn : 20-30X/
6thn-10thn : 15-30X/
11thn-14thn : 12-20X/m. Dewas
12-20X/m.

Blood Pressure
Dewasa : 120-140/60-80. Inf
: 80-100/60
11thn – 14thn : 88-120/7
6 thn – 10thn : 80-115/6
3 thn – 5 thn : 78-104/65mm
KUK Page 13 K BK
11,5
e dah akses n
n pembuluh darah
g arteri.
2
a 2 Pemantauan tekanan darah secara terus mene
n obat-onbatan ino
Pasien dengan obat-oba x
3 Pasien sering diambil sample 7
s 5
12
i 0
12,
s
1
i Jel m
t as g
e ka
m n
pr s
os e
t
ed d
r
ur a
a re n
n ad g
d ba k
u ck
a
s Se
n
e su
r ai
? S 1
O c
P c
p KES.P
a G
s 02.050. =
01
i
Memb
e 1
erikan
n 0
obat
. secar 0
2 Pastikan semua aliran selang lancer, a 0
tersambung kuat. 12,2
3 Posisikan terlentang (jika mungkin), s Jika m
tranduser pada midaxilla inter costae pasien g
4 Lakukan zero pada monito menda /
5 Pantau gelombang CVP. pat
4
6 Lakukan dokumentasi dan catat setiap therap
y c
bahan .Rapihkan kembali posisi pasien c
1
11,6
gram
Jela
= =
ska
1000
n
mg =
indik 2
4cc
asi 5
dan aman dan
C 0
man
faat e
arte f m
ri t g
line r
? i s
1 a e
Me x
mpe d
o i
rmu
d Soal sesuai IMR but
a 12,3 Apa saja ka
n yang n
di harus ma
e dikaji ca
nc m-
keluhan
er ma
ka pasien, ca
n Vital Sign, m
m sebelum pro
e memberik du
nj an obat- k
a obatan dar
di pemeriksa ah
4 an 1.P
cc penunjan RC
. ,
g khusus
b ko
( Hyperten mp
er
si, DM, on
a
yang en
p
berkaitan dar
a
anti diuretik dll ) ah
cc ya
se ng
12,4 Peralatan
di apa saja yang me
a diperlukan ng
a Sesuai SOP an
n pada saat membagi du
ya obat ng
n K
E
g 12,5 Sebutkan S
ak prinsip 5 Benar .
a pemberian P
n Sesuai SOP G
obat dan Pasien 0
di 2
a Identifikasi .
m Jelaskan prosedur 0
bil doublecheck 5
0
u .
nt 12,6 Efek dan
0
uk reaksi 1
1x apa saja
p yang
d
e dapat
a
ny Reaksi
n
u alergi
nti atau
shock j
ka
anafilaktik e
n
terjadi l
?
setelah a
At
pemberian s
a
obat ? k
u
a
13 n
13,
1 f
Se u
n g n
g e
s l p
i o a
n l s
y a i
a e
u n
s n
e t y
l u h
k
d r
a m e
r e s
a n t
h a r
i i
m k k
e k s
r a i
a n
h c
, k a
a i
d d r
a a a
n r n

b h a
e a t
r e a
f m u
u o
n g
o
g l
v
s o
e
i b
r
i
l
n
s o
a a
n p d
g a
a d
d
t a
a
r
b p a
a e h
i m
k b
d
e
a
r
M n
i
e
a
n 2
p aman c
r m a
o e i
d n r
u a a
k
i n
k
d k
a d
a a
r
a n n
h
h m
k a e
a e m
d m e
a o r
r g l
l u
s o k
e b
l a
i n
n
d
a k
r p o
a a m
h d p
a o
m n
e p e
r a n
a
s
h
i l
e a
t
n i
i
n n
g y
g g p
i
a
,
t d
d a
b
k
e
r d
f a a
u d r
n a a
g h
s
i b
a s
u t e
n a p
t s e
u a r
k n t
i
3 Fress Blood, komponen darah leng
KUK Page 14 K BK
mendekati kondisi darah dalam sirkulasi 1 Se
yg manusia dengan kadar sel darah merah tinggi, ak
berfungsi untuk menaikkan haemoglobin an
pa
pada pasien yg mengalami perdarahan hebat da
pe
dan tdk ada batasan cairan . nti
4 TC, komponen darah yang berfungsi sebagai 4 jenis
factor pembekuan. tertul
Diberikan pada pasien dengan Validita
trombositopenia dengan nilai PT APTT normal dan pe
5 FFP, komponen darah yang berfungsi sebagai 13,3
factor pembekuan. J
Diberikan pada pasien dengan el
trombositopenia dengan nilai PT APTT Abnormal a
6 Cryo Precypitate, komponen darah yang berfungsi s
sebagai factor pembekuan. Diberikan pada pasien k
dengan trombositopenia yg tdk berespon dengan a
pemberian TC n
ti
n
d
a
k
a
n
s
e
g
e
r
a
y
g
di
la
k
u
k
a
n
ji
k
a
Ti
n
d
a
k
a
n
s
e
g
e
r
a
y a 2 Deng
a t
n
g p
e 6 Doku
d m dilak
i b 1
l e 3
,
a r
4
k i
J
u a k
k n p
a a
n p s
r i
j o e
n
i d
m
k u e
a k n
d
t p p
e e t
r m i
n
j b
s
a e tr
d r u
i i k
a s
r n i
e S
tr
a p
e
k r
p
s o t
i d o
u m
t k y
e c
r d i
n
j a
S
a r e
d a s
i h u
a
r a i
e d k
a
a a
n
k l d
s a e
i h n
g
a : a
k darah n
1 Hentikan transfusi f
i
o
b
r
m a (dapat
u l diberika
l a n
a m contoh
s formula
i si
/ a lainnya
r q 13,5
a u E
s a fe
i d k
o e d
1x s a
7 t n
5
re
0
4 a
m
k
g.
c si
S
c a
d
. p
n
a
gk
s
a B
aj
n e
a
1 r
y
pl a
a
ak p
n
o a
g
n
d
ny 1 a
a
p
te
g at
rd
r R
pt
a e
1
m a
gr
k
d
= si
ar
al
i
e
so 1
rg
al 0
i
ya 0
at
n 0
a
g
u
di m s
b g h
er
o
ik
= c
a
k
n
4 a
di
nf
e
il
nc c a
er c kt
ka cc sediaan yg diambil 1 kali ik
n penyuntikan ? 1 cc =
te
d 250 mg. 750 mg = 3 cc
r s
j e a
a s d
d i a
i n
) y
s a
e ( M
t B e
e e n
l r g
a i e
h k c
a e
p n k
e le
m m
c
b b
o
e a
n
r r
t
i in
o
a tr
h
n u
n
k
y
si
o a
/p
b )
r
a 13,6
o
t B
g
. a
r
g
a
( a
m
C i
o
o m
rd
n a
e
t n
r
o a
d
h o
s kt
d a e
i u r
b d a
e a k
r r a
i a n
k k
a m e
n e b
m ut
o a u
l s h
e t a
h i n
k p
a ro
a
n d
 lembar permin darah ?
13,7 a
R l
e e
s r
p g
o i
n ,

a p
p i
a r
o
s g
a e
j n
a i
k
y ,
a
n f
g l
e
h b
a i
r t
u i
s s
,
d
i s
o e
b l
s a
e m
r a
v
a d
s a
i n

A s
d e
a t
n e
y l
a a
h
r
e p
a e
k m
s b
i e
KUK Page 15 K BK
13,8
A
p
a
y
a
n
g
m
e
n
j
a
d
i
a
c
u
a
n
/
o
l
a
k
u
k
u
r
d
a
l
a
m

M
e
m
b
a
n
d
i
n
g
k
a
n
a
n
t
a
r
a
p gan
e kriteria e
n hasil t
c pada i
a tujuan k
p e
a 13,9 Terkait t
i dengan mutu
a asuhan d
n pelayanan a
1. Pasien l
safety a
m (dekubitus,re m
e straint
l keperawatan, F
a sebutkan minimal i
k medication ero r l
u dan pasien
s
k 2 dari 6 indikator
mutu asuhan
a
a
jatuh) p
n
keperawatan dalam a
suatu RS. t
e 2. Self Care
v 3. Kepuasan pasien, y
a 4. Kecemasan a
l 5. Kenyamanan (bebas ny n
u 6. Pengetahuan g
a
s 1
i m
4 e
n
a 1 g
s 4
a
u ,
1 r
h
a
a
J h
n
e k
l a
k a n
e s
p k t
e a
a
r n
a
n
w
g
p
a r g
t i u
a n n
n s g
i KES.VK
p 01
? keperawat
e an
d t jawab
e i moral
n k yang
a
 mendasari n dan KES.VK01
pelaksanaan memikirkan .
. permasalaha dengan
0 n klien lengkap ?
0 seperti yang 2. Sapa
1 dirasakan klien
. dengan
dan
0 ramah,
1 dipikirkan
ucapkan
klien
1
p ,
r 14,4 0
a Bagaimana
1
k anda
t menumbuhka
e n saling s
k 1. e
Berhadapan l
percaya dengan a
k
pasien dan m
e
keluarga a
p
2. Mempertahankan
e t
kontak mata
r
a dalam
berkomunikasi p
w
3. Membungkuk a
a
t kearah pasien g
a 4. Mempertahankan sikap i
n 5. Tetap rileks ,
Menerapkan 14,5
Prinsip etika Jelaskan s
,etiket dalam 14,2 cara
i
Sebutkan prinsip berargument
asi dan a
prinsip moral yang n
1. Kemurahan hati 1. Datang
tepat waktu g
Keperawatan
berhubungan dengan diskusi sesuai
pasien dengan sika etis d
2. Otonomi 2. berbicara dengan a
baik dan sopan n
3. Keadilan
3. Tidak menyela pembic
4. Kejujuran
4. Bersikap sopan
5. Ketaatan s
15 1 o
15,1 .
imaksud dengan empati r
Tuli
M kan e
a fas B
m orien i
n M
p tas e
kepa a
u l
da
pas h a
m en u k
e b u
r u k
a n a
s g n
a a
k n
3
a .
 n Jelaskan
P a tujuan
m interaksi
e
a kan
r
tindakan
k
6. Ciptakan
e l lingkungan
n e yang
a n tenang
l g Keperawat
k k an
a a 7. Jujur
n p dan
menepati
janji
d k
8. Sela
i l
r i
10.Beri
i e
dasa
n
d
e d
n a
g n
a
n I
n
s t
o e
p r
a p
n e
r
K s
o o
m n
u a
n l
i
k n
a a
s m
i a

4 p
. a
n
T g
a g
n i
y l
a a
k n
a dalam
n melak
u
5.
 KUK Page 16
15,2 Bagaimana sikap perawat dalam mendengar- 1. Pandang klien ketika sedang bicara
kan dengan penuh perhatian 2. Pertahankan kontak mata
3. Sikap tubuh yang menunjukan perhatian
dengan tidak menyilang kaki atau tangan
4. Hindari gerakan yang tidak perlu
5 Anggukan kepala jika klien membicarakan hal penting atau memerlukan umpan balik

6. Condongkan tubuh kearah lawan bicara

16 16,1 Bagaimana cara mengidentifikasi masalah 1 Anemnese

KES.PG01. pasien/klien ? 2 Pemeriksaan fisik
10,01 3 Pemeriksaan penunjang
Menciptakan 4 Status kesehatan pasien yg lalu jika ada.
dan memeliha
ra lingkungan
perawat 16,2 Sebutkan 5 NSI yang ada di SHLV : 1. Plebitis
secara aman 2. decubitus
melalui tindakan 3. SSI
Keparawatan. 4. Pasien Jatuh
5. Medication error.
16,3 Jelaskan sasaran mutudan clinikal indi 1 Sesuai dengan Mutu/Clinikal indikator
kator di ruangan anda dan bagaimana sistim yg dikerjakan pd saat ini ( Up date )
pelaporan serta moitoringnya.
dan berapa persen tingkat ketercapaiannya
16,4 Jelaskan masing-masing sasaran mutu/ 1 sesuai dgn TOR mutu ruangan
clinikal indikator yg di monitor diruangan
anda.
16,5 Apakah semua kegiatan keperawatan didoku Ya
mentasikan ?
16,6 Bagaimana caranya dan dimana,apa saja Contoh sesuai dengan dokument di ruangan
jenis dokumentnya
17 17,1 Apa hasil evaluasi dari tindakan yang telah Hasil evaluasi dikaitkan dengan intervensi yang
KES.PG02. dilakukan pada pasien yang di rawat ( tentukan telah disusun sesuai diagnosa keperawatan
11,01 pasien sebelumnya)
Mengevaliasi
dan men-
dokumentasikan 17,2 Jelaskan apakah evaluasi (SBAR) yang telah SBAR yang dibuat sesuai dengan kasus pasien
kemajuan dibuat sesuai dengan diagnosa keperawatan
arah pencapaian
hasil yang
diharapkan 17,3 Apakah sudah didokumentasikan semua Sudah didokumentasikan semua tindakan dan
implementasi yang telah dilakukan di file pasien evaluasi sesuai dengan penggunaan formulir

Dok/Format Assement/Penilaian
 Page 17

Dok/Format Assement/Penilaian