PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 06. KT. TANGAH BATU AMPA
BATU TANYUH – KOTO TANGAH BATU AMPA – KECAMATAN AKABILURU
NSS. 101130806006. NPSN. 10304384 Telp. (0752)…………….Kode Pos 26252

SURAT KETERANGAN
Nomor : 424/ /UPTD/SDN06/KTBA/IX-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ASMARDAWATI,S.Pd.
2. NIP : 19660604 199005 2 001
3. Pangkat/Gol : Kepala UPTD SDN 06 Koto Tangah Batu Ampa Kec.
Akabailuru

Dengan ini menerangkan :

1. Nama : SUKMAWATI
2. NIK : 1307135011580006
3. Tempat/tanggal lahir : Batu Tanyuh/10 November 1958
4. Umur : 61 Tahun
5. Hubungan Keluarga : Cucu
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Tempat tinggal : Jorong Batu Tanyuh Nagari Koto Tangah Batu Ampa,
Kecamatan Akabiluru, Kabupaten Lima Puluh Kota

Untuk keperluan Pengambilan ATM dan Butab KIP SD atas nama :

Nama : KEVIN ADITYA RAFIKI

Tempat/Tgl Lahir : BATU TANYUH, 17 Mei 2010
NIK : 1307131705100001
Pekerjan : Pelajar SDN 06 Koto Tangah Batu Ampa
Alam at : Jorong Batu Tanyuh Nagari Koto Tangah Batu Ampa

Demikianlah surat kuasa ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koto Tangah Batu Ampa, 22 September 2020

Kepala SDN 06 KTBA

ASMARDAWATI,S.Pd.
NIP. 19660604 199005 2 001