Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama Siswa : ....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : ....................................................................................................
Kelas/Program Keahlian : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku siswa SMK Negeri 3 Boyolangu Tulungagung, siap untuk mengikuti
kegiatan ekstrakurikuler sesuai peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh sekolah
yaitu :
A. Ekstrakurikuler wajib PRAMUKA
B. Esktrakurikuler pilihan : **)
  EKSTRA PRAMUKA   BOLA VOLLY   ROBOTIK

  KARATE   BOLA BASKET   PENCINTA ALAM

PMR   MUSIK (BAND)   PASKIBRAKA

  PENCAK SILAT (PN)   QIRO’AH   BAHASA MANDARIN

  PENCAK SILAT (PSHT)   TARI   KARAWITAN

**) Pilihlah 1 diantara poin B dengan cara memberi tanda centang ( √ ) untuk kegiatan
ekstrakurikuler yang diikuti.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tulungagung, .................................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

...................................................... .................................................................
nama jelas nama jelas