Instalasi Bedah

Nama Mhs :
RSUD Sidoarjo
Institusi :
FORMAT RESUME
INSTALASI BEDAH
PRA OPERASI
Nama Pasien : ……………………………………… No.Register : ……………………………………..
Umur : ………………………(L/P) Ruang Asal : ………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………… Rencana Op/Anes : ………………………………………
Tgl.Pengkajian : ……………………………………… Jam : ………………………………………
B1 Respirasi : Diagnosa Keperawatan :
Airway : ( ) paten ( ) Obtruksi parsial ( ) Obstruksi total ( ) Risiko pola nafas tdk efektif
Mallampati : ……… Jarak Mentothyroid : ……. cm Kriteria hasil :
RR : ………..X/mnt SpO2 : ………..% ( )RR 16 – 20x/mnt ( )SpO2 > 92%
Data lain : Intervensi : ( ) Pemberian terapi oksigen
( )Managemen airway
( )……………………………………………….
B2 TD : ………../…………mmHg MAP :……….mmHg N : ………..x/mnt Diagnosa Keperawatan :
Akral: ( )Hangat ( )dingin, ( )Kering ( )Basah, ( )Merah( )Pucat ( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan
CRT : ( )< 2 dtk ( )>2 dtk Hb : ……….…gr/dl Kriteria hasil :
Persediaan darah : ( )Ada ( ) Tidak ( )MAP ± 20% ( )HB > 8 gr/dl
Data lain : Intervensi : ( ) Berikan cairan sesuai
( )Atur posisi
( )……………………………………………….
B3 GCS : E : ……… V : ……. M : …….. Diagnosa Keperawatan :
Respon : ( )Alert ( )Verbal ( )Pain ( )Unrespon ( ) Nyeri Akut
Skala nyeri : ………… Kriteria hasil :
Data lain : ( )Nyeri berkurang /skala 0-3
Intervensi : ( ) Ajarkan teknik relaksasi
( )Berikan analgesic sesuai advis
( )……………………………………………….
B4 Terpasang Cateter : ( )Tidak ( )Ya : Diagnosa Keperawatan :
Produksi 3 jam terakhir :……………cc ( ) Gangguan eliminasi urin
( )Retensi ( )Hematuri ( )Warna :…………………… Kriteria hasil :
Data lain : ( )Produksi urin 0,5-1 cc/kgBB/Jam
Intervensi : ………………………………
( )Pertahankan balance cairan
( )……………………………………………….
B5 Bising Usus : ( )Tidak ada ( )Ada, Frekuensi : ……….x/mnt Diagnosa Keperawatan :
Puasa : ( )Ya, mulai jam : ……………………. ( )Tidak ( ) Hipovolemia
Data lain : Kriteria hasil :
( )Balance cairan ± 300 cc
Intervensi : ( ) Penuhi kebutuhan cairan
( )……………………………………………….
B6 Mobilisasi : ( )Bisa ( ) Tidak Diagnosa Keperawatan :
ROM : ( )Bebas ( )Terbatas ( ) Risiko cedera
Nyeri gerak : ( )Ya ( ) Tidak Kriteria hasil :
Data lain : ( )Transfer aman
Intervensi : ( ) Gunakan patslide
( )……………………………………………….
L BB : ……… Kg Diagnosa Keperawatan :
A Surat persetujuan operasi : : ( )Ada ( ) Tidak ( ) Cemas
I RPD : ( ) HT ( ) DM ( ) Asma ( ) Alergi Kriteria hasil :
N Protese : : ( )Ya ( ) Tidak, Perhiasan : : ( )Ya ( ) Tidak ( )Cemas ringan
Hasil Lab / Ro : Intervensi : ( ) KIE
( )……………………………………………….
Daftar Diagnosa Keperawatan :
 ( ) Risiko Pola nafas tidak efektif (D.0005)
( ) Risiko gangguan sirkulasi spontan(D.0010)
( ) Nyeri Akut(D.0077)
( ) Gangguan eliminasi urin(D.0040)
( ) Hipovolemia(D.0023)
( ) Risiko cedera (D.0136 )
( ) Ansietas (D.0080)
IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep. Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx Kep 1 ( ) Memberikan penjelasan tentang pembedahan dan pembiusan
( ) Mendampingi pasien sebelum operasi dimulai
( ) Memberikan O2 Nasal/Masker/Bag and Mask……………lpm
( ) Melakukan headtilt/chinlift/jawtrust
( ) Melakukan pemasangan infus
( ) Memberikan cairan ………… dg tetesan ………tpm
( ) Mengatur posisi head up/hiperekstensi/………………………
( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
( ) Mengajarkan latihan batuk/nafas dalam/miring dll
( ) Memberikan obat ……………………………… secara IM/IV/SC/Drip
dosis ………….
( ) Mengukur cairan masuk dan keluar
( ) Melakukan observasi tanda vital
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %
( ) ………………………………………………………………………………………..
( ) ………………………………………………………………………………………..

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Kep. Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx Kep 1 S:

O : SpO2: % , RR : ……..x/mnt
T :.………. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg
Cairan masuk Pre op (CPP) : ………….cc

A:
P:

Mahasiswa,

10

( )

DURANTE/INTRA OPERASI
 Nama Pasien : ……………………………………… No.kamar operasi : ……………………………………..
Anestesi mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB
Pembedahan mulai : ………………………………. s/d ………………………….. WIB
A Jenis pembiusan : Diagnosa Keperawatan :
N ( ) GA, Jenis : …………………… ( ) RA, Jenis …………… ( ) Lokal ( ) Pola nafas tdk efektif
E Posisi infus : ( ) tangan kanan ( ) tangan kiri ( ) kaki kanan ( ) Bersihan jalan nafas
S ( ) kaki kiri ( ) Arteri line ( ) CVP tidak efektif
T Posisi pembedahan : ( ) supine ( ) prone ( ) lateral ( ) ( ) Gangguan sirkulasi spontan
( ) Hipovolemia
E lumbotomi ( ) lain-lain…………………..
S Perdarahan : ………………cc
Kriteria hasil :
I Prod.urine : …………………cc
( ) Tanda vital normal selama operasi
Keseimbangan cairan :
( )RR 16 – 20x/mnt ( )SpO2 > 92%
BB : ………………… Kg
Estimate Blood Volume (EBV) :………………. Cc
Intervensi : ( ) Pemberian terapi oksigen
Allow Blood Loss : ……………………cc
( )Managemen airway
Maintenance : ……………….cc/jam
( )……………………………………………….
Opportunity/penguapan : …………………cc/jam
Balance jam I : ……………………………………..

B Jenis operasi : ( ) bersih ( ) bersih kontaminasi Diagnosa Keperawatan :

E ( ) kontaminasi ( ) kotor ( ) Risiko cedera
D Golongan operasi : ( ) khusus ( ) besar ( ) sedang ( ) Nyeri akut
A ( ) kecil
H Alat yang digunakan : set ……………………………….. Kriteria hasil :
+ …………………………………………. ( ) Tidak ada cedera
Plate diathermi : Lokasi ( ) bokong ( ) bahu ( ) tungkai kaki ( ) Tidak nyeri/Nyeri ringan
( ) tangan ( ) paha
Unit pemanas : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby Intervensi : ( ) lakukan prosedur sesuai
Tourniquet : ( ) ya, lokasi : …………… mulai : ……….. ( ) tidak ( ) lakukan surgical safety checklist
Tampon : : ( ) ya ( ) tidak ( )……………………………………………….
Jaringan PA / Kultur / sitologi : ( ) ya ( ) tidak

Daftar Diagnosa Keperawatan :

 ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
( ) Pola nafas tdk efektif (D.0005)
( ) Gangguan sirkulasi spontan D.0010)
( ) Hipovolemia (D.0023)
( ) Risiko cedera (D.0136)
( ) Nyeri akut (D.0077)

IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep. Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx Kep 1 ( ) Memberikan O2 Nasal/Masker/Bag and Mask……………lpm
( ) Melakukan headtilt/chinlift/jawtrust
( ) Memberikan cairan ………… dg tetesan ………tpm
( ) Mengatur posisi head up/hiperekstensi/………………………
( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
( ) Melakukan sign in, time out dan sign out
( ) Memberikan obat ……………………………… secara IM/IV/SC/Drip
dosis ………….
( ) Mengukur cairan masuk dan keluar
( ) Melakukan observasi tanda vital
T :.…. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg SpO2: %
( ) ………………………………………………………………………………………..
( ) ………………………………………………………………………………………..

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Kep. Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx Kep 1 S:

O : SpO2: % , RR : ……..x/mnt
T :.………. /……….mmHg N :……x/mnt MAP :…….mmHg
Cairan masuk Durante op : ………….cc
Perdarahan : …………………..cc
Set operasi : ( ) lengkap ( ) kurang

A:
P:

Mahasiswa,

10

( )