FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK INDONESIA

APPLICATION FORM OF INDONESIAN TRADEMARK REGISTRATION

Data Permohonan (Application)

Nomor Transaksi : IPT2021153218 Asal Permohonan : Online Filing
Number of Transaction Office of Origin
Nomor Permohonan : DID2021073496 Tipe Permohonan : Merek Dagang
Number of Application Type of Application
Tanggal Penerimaan : 2021-10-28 12:07:30 Jenis Permohonan : Umum
Receipt Date Sub Type of Application

Data Merek (Description of Mark)

Tipe Merek : Merek Kata dan Lukisan Etiket Gambar/Label Merek
Type of Mark Image of Mark
Nama Merek : PONDANGI
Name of Mark

Deskripsi : Sekedar Penamaan

Description

Warna : Merah, Hijau, Kuning

Colors

Terjemahan :
Translation

Transliterasi/Pengucapan :
Transliteration

Disclaimers :
Disclaimers

Data Pemohon (Applicant)

Signed by IPROLINE Merek

on 2021/10/28 12:07:45
Nama : Kusumandari Krida Fazari
Name
Jenis Pemohon : Badan Hukum
Owner Type
Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
Alamat : Dusun Tegalasri RT. 001 RW. 001 Desa Tegalasri Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar Propinsi
Jawa Timur
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Blitar Kode Pos : 66184

City Zip Code
Provinsi : Jawa Timur Negara : Indonesia
Province Country
Telepon : 085233390000
Phone
Surel : kusumandarikridafazari@gmail.com
Email

Alamat Surat Menyurat (Mailing Address)

Alamat : Jl. Tembus Kav. 5-6 (Eks Kantor IBI) Kelurahan Beru Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar Propinsi
Jawa Timur
Address

Kabupaten/Kota : Kabupaten Blitar Kode Pos : 66184

City Zip Code
Provinsi : Jawa Timur Negara : Indonesia
Province Country
Telp/Fax : 085233390000
Phone
Surel : kusumandarikridafazari@gmail.com
Email

Data Kuasa (Representative/IP Consultant)

Nama Konsultan : No Konsultan :
Consultant Name Number of Consultant
Nama Kantor :
Office Name
Alamat :
Address

Telp/Fax :
Phone
Surel :
Email

Data Prioritas (Priority Data)

Tanggal Prioritas Negara / Kantor Merek No Prioritas

No
(Priority Date) (Priority Country) (Number of Priority)
Data Kelas (Class)

Kelas Uraian Barang dan/atau Jasa

(Class) (Description of Goods/Services)
1 Bahan kimia pertanian seperti pupuk dan nutrisi untuk tanaman; Hasil-hasil kimia digunakan untuk
pertanian, kehutanan, perkebunan buah-buahan, perkebunan bunga-bunga, pada khususnya pupuk-pupuk
daun-daunan, pupuk-pupuk akar tanaman, bahan-bahan stimulasi bio, sediaan-sediaan untuk memperbaiki
(korektor) tanah dan/atau air, sediaan-sediaan untuk meningkatkan kesehatan tanaman, termasuk atas
dasar bahan-bahan mentah organik; Pelapis Pupuk Untuk tanaman; Perekat untuk digunakan dalam
industri, pupuk; Produk kimia untuk industri, pertanian, hortikultura, kehutanan dan pengawetan makanan,
pupuk tanah, pupuk, sediaan untuk menstilmulir dan mengatur pertumbuhan tanaman; Pupuk Kompos;
Pupuk dan sediaan pupuk, termasuk pupuk untuk disebarkan melalui udara, pupuk cair, pengaya mulsa,
pakan kebun, pupuk tanah, pupuk anorganik dan pupuk tanah; Pupuk hidroponik; Pupuk organik hayati cair;
Pupuk untuk keperluan pertanian; Pupuk untuk perkebunan, pertanian dan holtikultura; Pupuk untuk tanah;
Senyawa kelat (digunakan untuk menghilangkan logam beracun pada pupuk); Suplemen pupuk; Thomas
phosphate [pupuk]; aditif kimia untuk pupuk; bekatul [pupuk]; bubuk darah [pupuk]; campuran bahan-
bahan kimia dan bahan-bahan alami digunakan untuk pupuk pertanian; cetakan daun [pupuk]; digestat
organik (pupuk); fosfat [pupuk]; gambut [pupuk]; garam [pupuk]; gipsum untuk digunakan sebagai pupuk;
kalsium sianamida [pupuk]; kapur nitrogen pupuk kandang; kompos [pupuk]; kompos, pupuk kandang,
pupuk; kotoran hewan (untuk pupuk); manganese fertilizer; pakan kebun [pupuk]; pupuk; pupuk; pupuk
alami; pupuk amonium klorida; pupuk amonium nitrat; pupuk amonium sulfat; pupuk anorganik; pupuk
bebas klorin; pupuk cair; pupuk cair; pupuk campuran; pupuk dari kotoran burung; pupuk fosfat; pupuk
fosfat menyatu; pupuk hayati; pupuk hayati non-kimia; pupuk kalium; pupuk kalium klorida; pupuk kalium
sulfat; pupuk kalium terkalsinasi; pupuk kalsium silikat; pupuk kalsium superfosfat; pupuk kandang; pupuk
kimia; pupuk kimia; pupuk kompleks; pupuk laut; pupuk laut; pupuk majemuk; pupuk majemuk yang
dikonversi secara kimia; pupuk mangan; pupuk mineral; pupuk multi-nutrisi; pupuk natrium nitrat; pupuk
nitrogen; pupuk organik; pupuk organik; pupuk organik cair (biokultur tanah, biokultur daun, antigen);
pupuk rumput; pupuk rumput; pupuk serbuk gergaji; pupuk sintetis untuk keperluan pertanian; pupuk
superfosfat; pupuk superfosfat ganda; pupuk superfosfat ganda atau tripel; pupuk superfosfat yang
tergabung; pupuk tanaman terbuat dari tepung ikan; pupuk tepung tulang; pupuk untuk hidroponik; pupuk
untuk keperluan rumah tangga; pupuk untuk penggunaan pertanian; pupuk untuk penyubur tanaman
budidaya pertanian; pupuk untuk pot tanah; pupuk untuk tanah; pupuk untuk tanah dan pot tanah; pupuk
untuk tanaman rumah tangga; pupuk urea; pupuk urea; rabuk (pupuk) alam; rumput laut [pupuk]; rumput
laut untuk digunakan sebagai pupuk; sediaan pupuk; superphosphate [pupuk]; tepung tulang [pupuk]; terak
[pupuk]; triple superfosfat (pupuk)

agricultural chemicals such as fertilizers and nutrients; Chemicals used in agriculture, horticulture, fruit-
farming, floriculture, in particular foliar fertilisers, root fertilisers, biostimulants, soil and/or water correctors,
preparations for improving plant health, including those based on organic raw materials in class 01;
Fertilizer coatings for plants; Adhesives for use in industry, fertilizers; Chemical products for industry,
agriculture, horticulture, forestry and food preservation, soil fertilizers, fertilizers, preparations to stimulate
and regulate plant growth; -; fertilisers and fertilising preparations, including fertilisers for aerial discharge,
liquid fertilisers, mulch enrichment, garden feeds, soil fertilisers, inorganic fertilisers and land fertilisers; -; -;
Fertilisers for agricultural use; -; Fertilizers for lands; Chelates; -; Thomas phosphate [fertilizer]; chemical
additives for fertilizers; rice bran [fertilizer]; blood powder [fertilizer]; mixtures of chemicals and natural
materials for use as agricultural fertilizers; leaf mold [fertilizer]; organic digestate [fertilizer]; phosphates
[fertilizers]; peat [fertilizer]; salts [fertilizers]; gypsum for use as a fertilizer; calcium cyanamide [fertilizer];
nitrogenous lime (manure); compost [fertilizer]; compost, manures, fertilizers; animal manure; manganese
fertilizer; garden feeds [fertilizers]; fertilizers; fertilizers; natural fertilizers; ammonium chloride fertilizers;
ammonium nitrate fertilizers; ammonium sulfate fertilizers; inorganic fertilizers; chlorine-free fertilizers;
liquid fertilizers; liquid fertilizers; mixed fertilizers; guano; phosphate fertilizers; fused phosphate fertilizers;
biofertilizers; non-chemical bio-fertilizers; potassium fertilizers; potassium chloride fertilizers; potassium
sulfate fertilizers; calcined potassium fertilizers; calcium silicate fertilizers; calcium superphosphate
fertilizers; manures; chemical fertilizers; chemical fertilizers; complex fertilizers; marine fertilizers; marine
fertilizers; compound fertilizers; chemically converted compound fertilizers; manganese fertilizers; mineral
fertilizers; multi-nutrient fertilizers; sodium nitrate fertilizers; nitrogenous fertilizers; organic manure;
organic fertilizers; -; lawn fertilizers; grass fertilizers; sawdust fertilizers; synthetic fertilizers for agricultural
purposes; superphosphate fertilizers; double superphosphate fertilizers; double or triple superphosphate
fertilizers; fused superphosphate fertilizers; fish meal fertilizers; bone meal fertilizers; fertilizers for
hydroponics; fertilizers for domestic use; fertilizers for agricultural use; -; fertilizers for potting soil;
fertilizers for soil; fertilizers for soil and potting soil; fertilizers for household plants; urea fertilizers; urea
fertilizers; -; seaweeds [fertilizers]; seaweeds for use as a fertilizer; fertilizing preparations;
superphosphates [fertilizers]; bone meal [fertilizer]; slag [fertilizers]; triple superphosphate fertilizers

Dokumen Lampiran (Attachment)

Tanda Tangan Digital Pemohon

Identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak (Additional Applicant)
 No Nama Pemohon Tambahan

1 Iwan Pitono ST

2 Wawan Sumantri

3 Kusumandari Krida Fazari

Gambar Merek Tambahan (Additional Mark)

No Gambar Merek Tambahan

Tanda Tangan Pemohon / Kuasa (Applicant / Representative Signature)

(Kusumandari Krida Fazari)

Tempat dan Tanggal (Place and Date) : Jakarta, 28-10-2021