PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN TANJUNG RAJA

DESA KARANG WARINGIN
Alamat :DesaKarangWaringinKacamatanTanjung Raja Kabupaten Lampung Utara Kode Pos. 34557

SURAT KETERANGAN PINDAH (WNI)

NOMOR :

DATA KEPALA KELUARGA :

Nomor KK :
Nama : ALIM AMAR MA’RUF. B.A
Alamat :
Dusun/Dukuh/Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Kode Post : Telepon :

DATA KEPENDUDUKAN :

Alasan Pindah : Pindah Domisili

Alamat Tujuan : Karang Waringin
Alamat : Desa Karang Waringin
Dukuh/Dusun/Kampung : Dusun Jaya Asih Rt. 007 Rw 004
Desa/Kelurahan : Karang Waringin
Kecamatan : Tanjung Raja
Kabupaten : Lampung Utara
Propinsi : Lampung Kode Post : 34557

KELUARGA YANG PINDAH :

NO NAMA NIK HUBUNGAN

KELUARGA
1 LINTAR PANDEGA ANAK
2
3

Karang Waringin, 08 Maret 2018

PEMOHON Kepala Desa Karang Waringin

ALIM AMAR MA’RUF. B.A ..................................................