PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN TANJUNG RAJA

DESA SUKASARI
Alamat : Jl. Desa Sukasari o. 01 Kecamatan Tanjung Raja Kab. Lampung Utara Kode Pos: 34557

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 510/ /SS-TR/LU/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala DESA Karang Waringin, Kecamatan Tanjung Raja,
Kabupaten Lampung Utara, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ISTINGADAH

2. NIK / No KTP : 1803044705810001
3. Kepala Keluarga : WANDI
4. Tempat/Tanggal Lahir : Karang Waringin, 07 Mei 1981
5. Jenis Kelamin : perempuan
6. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Cirebon, RT 001/Rw 001 Sukasari ,
Kecamatan Tanjung Raja, Kabupaten Lampung Utara
7. Agama : Islam
8. Status : Kawin
9. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
10. Pekerjaan : Petani/Pekebun
11. Kewarganegaraan : WNI
12. Keperluan : Surat Keterangan Usaha

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Sukasari dengan data seperti di atas,
yang memiliki usaha Perkebunan Kopi/Lada.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sukasari, 16 November 2021

Pemegang Surat Kepala Desa Sukasari

ISTINGADAH SARCENG

1803042001 S-14