Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TN. W DENGAN PERIANAL ABSES


DI RUANG BOUGENVILLE
RS MITRA KELUARGA KALIDERES

OLEH :

NADYA ROHMATUL LAILIA


20110858

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN TN. W DENGAN PERIANAL ABSES

Nama : Nadya Rohmatul Lailia


NIK : 20110858
Ruang : Bougenville RS Mitra Keluarga Kalideres

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 November 2021
Jam : 09.52 WIB
I. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Pagerandong 03/04
Diagnosa Medis : CKB
No RM : 100813xxx

II. Pengkajian Primer


A. Airway:
Terdengar suaragurgling(seperti kumur-kumur), pasien ada sumbatan
jalan nafas yaitu darah.
B. Breathing:
RR 28x/menit, tidak ada tarikan dinding dada, ada lebam pada area dada
dan suara nafas terdengar vesikuler

C. Circulation:
Nadi = 100 x/menit, akral teraba hangat, capillary refill time < 2 detik,
suhu 36o C, saturasi oksigen 96%, bibir pucat, terdapat perdarahan dari
kepala (langsung dihentikan perdarahan dengan suntik anti pendarahan),
muntah darah dan ada darah ditenggorokan (sudah disuction)
D. Disability:
- GCS: E1M1V2 (4)
- Kesadaran: Somnolen
- Tidah terdapat refleks cahaya
- Pupil isokhor, ukurannya 3 mm
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
3 3
Kaki kanan Kaki kiri
1 3

E. Exposure:
Saat pengkajian ditemukan adanya luka dikepala, jejas di leher, dan
fraktur femur dextra .
F. Folley Catether:
Tidak terdapat tanda – tanda ruptur uretra, dan pasien dipasang catether
urin
G. Gastric Tube
Klien terpasang OPA
H. Heart Monitor:
Pasien dipasang pulsoximetri dengan hasil SPO2 96%.
I. Imaging
Pasien sudah dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil EDH
(epidural hematoma)

III. Pengkajian Sekunder


A. Anamnesa
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sempat bilang sakit pada kaki dan
kepalanya selepas kecelakaan berlangsung.
A: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi makanan,
minuman atau obat.
M: Keluarga pasien mengatakan bahwa paien tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun.
P: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi atau diabetes mellitus.
L: Pasien mengatakan terakhir makanan yang dikonsumsi adalah nasi
sayur telur
E: Pasien sedang mengendari sepeda motor kemudian terjadi kecelakaan,
pasien oleh lawannya motor vs motor. Pasien tiba-tiba sudah tergeletak
dan langsung dibawa ke RS.

B. Pemeriksaaan Fisik:
Tanda-tanda vital
TD : 220/100 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 28x/menit
S : 36.1 °C
1. Kepala :Terdapat Perdarahan dibagian kepala dan dekat
telinga
2. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil
ishokor, terdapat racoon eyes
3. Telinga : Keluar darah dari telinga (otore)
4. Hidung : tak ada polip dan secret
5. Mulut : muntah darah kecoklatan, membrane mukosa
pucat, pangkal lidah jatuh kebelakang
6. Leher : tak ada deviasi trakea, ada fraktur servikal
7. Dada :
 Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, ada lebam pada klavikula dan
skapula
Palpasi : pengembangan paru seimbang, dan ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : terdengar pekak
Auskultasi : terdengar suara lub dub
8. Abdomen :
Inspeksi : tak ada lesi, pusat tidak menonjol, abdomen cekung dan
supel
Auskultasi : bising usus 14 x/menit,
Perkusi : terdengar timpani disemua bagian perut
Palpasi : ginjal tidak teraba, tidak teraba massa di abdomen, tidak
ada nyeri tekan
9. Pelvis
Tidak ada nyeri tekan an tidak ada luka atau tumor
10. Genitalia/anus
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan terpasang kateter urin
11. Ekstremitas
Kedua tangan terdapat luka memar dan luka kecil, sekitar 2 cm dan
terdapat deformitas cervicaldextra.

C. Pemeriksaaan penunjang:
1. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
- Hemoglobin 15.2 g/dL 11.7-15.5
- Leukosit H 20.7.1 10^3/uL 3.6-11
- Hematokrit 44 % 35-47
- Eritrosit 5.4 10^6/uL 3.8-5.2
- Trombosit 379 10^3/uL 150-440
- MCH 28 pg 26-34
- MCHC 34 g/dL 32-36
- MCV 3 fL 80-100
Diff Count
- Eosinofil 52 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Netrofil Segmen 58 % 50-70
- Limfosit 37 % 25-40
- Monosit 5 % 2-8
Kimia Klinik
- Gula Darah Sewaktu H 163.8 mg/dL 100-150
- Ureum 23.8 mg/dL 10-50
- Creatinin H 1.43 mg/dL 0,4-0.9

2. Radiologi
Pasien sudah dilakukan rontgen thorak dan CT Scan (hasil nya ada
fraktur klavikula dan terdapat epidural hematoma)

D. Terapi:
Nama obat Dosis Rute pemberian Fungsi
Infus Manitol 250 ml Intravena Obat diuretik yang
digunakan untuk
mengurangi tekanan
dalam kepala
(intrakranial) akibat
pembengkakan otak
serta menurunkan
tekanan bola mata
akibat glaukoma. 
Infus asering 500 mg 20 Intravena Mencegah terjadinya
tpm syok
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Intravena Mengatasi berbagai
infeksi / bakteri
antibiotik
Inj. Ranitidin 2x1 amp Intravena Mengatasi mual
muntah
Inj. ondancentron 2x250 mg Intravena Mengatasi mual
muntah
Ketorolac 2 x 25 mg Intravena Mengurangi nyeri
Infus PCT Intravena Meredakan rasa nyeri
Asam traneksamat 3x500 mg Intravena Mengurangi atau
menghentikan
perdarahn
IV. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Kehilangan cairan Defisien volume
DO: aktif (perdarahan) cairan

- Terdapat perdarahan dari kepala


- Keluar darah dari telinga
- Pasien muntah darah
- Membran mukosa pucat
- Konjungtiva anemis
- Terdapat raccoon eyes

DS:- Agen cedera fisk Nyeri


DO:
- Pasien nyeri pada luka di kepala, leher,
dan kaki sebelah kanan
- P: Saat diam terasa nyeri
Q: Cekot-cekot
R:Nyeri di kepala, scapula dan klavikula
kiri
S: Skala nyeri 9
T: Nyeri terus-menerus
DS: - Risiko
DO: ketidakefektifan
- kesadaran semi koma perfusi jaringan
- GCS : 4 ( E1,M1,V2 ) cerebral
- TD : 220 / 110 mm Hg
- N : 100 x /menit
- Suhu : 36.1 0 C
- RR : 28 x /menit
- SpO2 96%
- Hasil CT Scan menunjukkan epidural
hematoma
- CRT kurang dari 2 detik

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(perdarahan)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (kecelakaan motor)
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dengan faktor risiko
cedera otak
VI. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1. Defisiensi volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan Perdarahan Pengurangan Perdarahan
cairan berhubungan selama 1x6 jam diharapkan perdarahan 1. Monitor pasien akan perdarahan 1. Perdarahan akan
dengan kehilangan dapat berhenti dengan kriteria hasil: secara ketat menyebabkan syok
cairan aktif Keparahan kehilngan darah 2. Beri penekanan langsung atau 2. Mencegah perdarahan yang
(perdarahan) Indikator Awal Tujuan penekanan pada balutan berlebihan
Kehilangan darah 2 3 3. Lakukan penjahitan luka 3. Menutup luka dan
yang terlihat 4. Monitor jumlah kehilangan darah menghentikan perdarahan
Kulit dan membrane 2 3
5. Perhatikan kadar 4. Mengetahui jumlah darah
mukosa pucat
Ket: hemoglobin/hematokrit sebelum dan yang dikeluarkan
1. Berat sesudah kehilangan drah 5. Mengetahui
2. Cukup berat 6. Periksa perdarahan yang mengalir dari peningkatan/penurunaan Hb
tempat luka dan Ht
3. Sedang
6. Mengetahui perdarahan
4. Ringan
masih keluar atau tidak
5. Tidak ada
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman Nyeri (1400) Manajemen Nyeri
berhubungan selama 1x8 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian komprehensif 1. Bertujuan agar perawat

dengan agens berkurang dengan kriteria hasil sebagai yang meliputi lokasi, karakteristik, mengetahui mengenain
berikut: onset/durasi, frekuensi, kualitas, pengalaman nyeri pasien
cedera fisik
Tingkat nyeri intensitas atau beratnya nyeri dan secara komprehensif
(kecelakaan motor) Indikator Awal Tujuan faktor pencetus 2. Mengetahui tingkat nyeri
Nyeri yang 1 2 2. Catat petunjuk non-verbal berkaitan pasien
dilaporkan dengan nyeri. 3. Agar pasien mengetahui dan
Mengerang dan 2 3
3. Ajarkan pasien teknik non dapat mempraktikan secara
menangis
Fokus menyempit 2 3 farmakologi untuk menurunkan nyeri mandiri cara untuk
Ket: (ralaksasi nafas dalam) menurunkan nyeri tanpa
1. Berat 4. Berikan pasien obat penurun nyeri bantuan obat-obatan
2. Cukup berat yang optimal (ketorolac dan lidokain) 4. Membantu mengurangi nyeri
3. Sedang 5. Dukung istrahat atau tidur yang 5. Bertujuan agar nyeri pasien
4. Ringan adekuat untuk membantu penurunan dapat menurun secara cepat
5. Tidak ada nyeri
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Edema Serebral Manajemen Edema Serebral
ketidakefektifan selama 1x8 jam diharapkan perfusi 1. Monitor adanya kebingungan 1. Mengetahui kesadaran pasien
perfusi jaringan jaringan ke otak adekuat dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan fungsi
cerebral dengan hasil: 3. Monitor status pernafasan (SpO2) serebral
faktor risiko cedera Perfusi Jaringan: Serebral 4. Monitor status neurologis ( dengan 3. Mengetahui
otak Indikator Awal Tujuan GCS) 4. Mengetahui tingkat
Tekanan darah 3 4 5. Posisikan tinggi kepala tempat tidur kesadaran pasien
sistolik 5. Melancarkan aliran balik
30⁰
Tekanan darah 3 4
vena kepala sehingga
diastolik
Agitasi 3 4 mengurangi oedema dan
Penurunan tingkat 3 4 mencegah peningkatan
kesadaran tekanan intrakranial
Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
VII. IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL JAM Dx IMPLEMENTASI RESPON PASIEN Paraf
1 Senin, 1 Juli Jam 1 1. Memonitor pasien akan perdarahan secara ketat S: Nadya
2019 09.30 2. Memberikan penekanan langsung atau O:
penekanan pada balutan - Terdapat perdarahan dari kepala
3. Melakukan pembidaian - Keluar darah dari telinga
4. Memonitor jumlah kehilangan darah - Terdapat perdarahan dikaki
5. Memberikan OPA pada pasien karena pangkal - Pernafasan pasien lebih stabil
lidah jatuh kebelakang

Jam 2 1. Melakukan pengkajian komprehensif yang S: Pasien mengatakan nyeri pada kepala Nadya
11.40 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, dan area scapula, klavikula dan kaki
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya kanan
nyeri dan faktor pencetus P: Saat diam terasa nyeri
Q:
2. Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan R:Nyeri di kepala, scapula, klavikula
nyeri. dan kaki kanan
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terus-menerus
O:
3. Memberikan pasien obat penurun nyeri yang - Pasien tampak mengerang kesakitan,
optimal (ketorolac, paracetamol), anti mual dan lebih tenang setelah diberikan obat
muntah (ranitidine dan ondancentron) anti nyeri
- Pasien masih tetap muntah darah
coklat lagi 2x
Jam 3 S: Nadya
11.45 1. Memonitor tanda-tanda vital O:
2. Memonitor status pernafasan (SpO2) - kesadaran semi koma
3. Memonitor status neurologis ( dengan GCS) - GCS : 4 ( E1,M1,V1 )
4. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30⁰ - TD : 130 / 80 mm Hg
- N : 86 x /menit
- Suhu : 36.5 0 C
- RR : 22 x /menit
- SpO2 96%
- Hasil CT Scan menunjukkan epidural
hematoma
-
Jam 2 Mendukung istrahat atau tidur yang adekuat untuk S: Nadya
12.00 membantu penurunan nyeri O: Pasien terlihat belum bisa istirahat

Jam 1 1. Perhatikan kadar hemoglobin/hematokrit S: Nadya


12.21 sebelum dan sesudah kehilangan darah O: Masih keluar darah dari kepala, dan
masih muntah Hb = 15,2 mg/dL, leukosit ;
2. Periksa perdarahan yang mengalir dari tempat 20,7 uL
luka

VIII. EVALUASI
JAM Dx EVALUASI TTD
12.30 1 S: - Nadya
O: Masih keluar darah dari kepala sedikit, dan kaki kanannya Hb= 20,7 mg/dL
A: Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini
Kehilangan darah 2 3 2
yang terlihat
Kulit dan membrane 2 3 2
mukosa pucat
P: Pasien masuk ruang ICU
12.30 2 P: Saat diam terasa nyeri Nadya
Q: Cekot-cekot
R:Nyeri di kepala, scapula dan klavikula kiri
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terus-menerus
O: Pasien tampak mengerang, lebih tenang setelah diberikan obat anti nyeri
A: Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini
Nyeri yang dilaporkan 1 2 2
Mengerang dan 2 3 2
menangis
Fokus menyempit 2 3 2
P: Pasien masuk ruang ICU
3 S: Nadya
O:
- kesadaran semikoma
- GCS : 4 ( E1,M1,V2 )
- TD : 180 / 110 mm Hg
- N : 76 x /menit
- Suhu : 36.4 0 C
- RR : 22 x /menit
- SpO2 96%
- Hasil CT Scan menunjukkan epidural hematoma
A: Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini
Tekanan darah 3 4 3
sistolik
Tekanan darah 3 4 3
diastolik
Agitasi 3 4 3
Penurunan tingkat 3 4 3
kesadaran
P: Pasien masuk ICU