Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN TN. W DENGAN PERIANAL ABSES


DI RUANG BOUGENVILLE
RS MITRA KELUARGA KALIDERES

OLEH :

NADYA ROHMATUL LAILIA


20110858
PERIANAL ABSES

A. Definisi

Abses adalah infeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus
(bakteri,jaringan nekrotik dan sel darah putih) ( Smelltzer.,at al, 2001).Abses perianal adalah
infeksi pada ruang pararektal. Abses ini kebanyakan akan mengakibatkan fistula (Smeltzer &
Bare, 2001). Abses anorektal merupakan infeksi yang terlokalisasi dengan pengumpulan
nanah pada daerah anorektal. Organisme penyebab biasanya adalah Escherichia coli,
stafilokokus, atau streptokokus (Price & Wilson, 2005).
Abses perianal adalah infeksi pada jaringan lunak di sekitar lubang anus dengan
pembentukan abses rongga sekret. Abses anorektal merupakan suatu pengumpulan nanah
yang disebabkan masuknya bakteri ke ruangan di sekitar anus dan rektum (Gunawan, 2010).
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses anorektal atau abses
perianal adalah rongga yang berisi nanah atau pus yang terletak pada anorektal yang
disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.

B. Anatomi dan Fisiologi

Sistem pencernaan makanan pada manusia terdiri dari beberapa organ, berturut-turut
dimulai dari : rongga mulut, esofagus, lambung, usus halus, usus besar, rektum, anus.
a. Mulut (oris)
Rongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang
rahang dan langit-langit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta
sebelah bawah oleh rahang bawah.
1) Gigi (dentis)
2) Lidah (lingua)
3) Kelenjar Ludah
b. Esofagus (kerongkongan)
Esofagus merupakan saluran sempit berbentuk pipa yang menghubungkan faring
dengan lambung (gaster). Yang panjang kira-kira 25 cm, diameter 2,5 cm. pH cairannya
5-6. Fungsi : menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak peristalsis.
c. Lambung (gaster)
Lambung merupakan organ berbentuk J yang terletak di bawah rusuk terakhir
sebelah kiri. Yang panjangnya 20 cm, diameternya 15 cm, pH lambung 1-3,5. Lambung
terdiri atas kardiak, fundus, badan lambung, antrum, kanal pylorus, dan pylorus.
d. Usus halus (Intestinum tenue)
Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan
penyerapan yang panjangnya sekitar 6 m berdiameter sekitar 2,5 cm. Sedangkan pHnya
6,3 – 7,6. Dinding usus halus terdiri atas tiga lapis, yaitu tunica mucosa, tunica
muscularis, dan tunika serosa. Tunica muscularis merupakan bagian yang menyebabkan
gerakan usus halus.
e. Usus besar (colon)
Usus besar adalah saluran yang berhubung dengan bagian usus halus (ileum) dan
berakhir dengan anus. Yang panjangnya sekitar 1,5 m dan diameternya kurang lebih 6,3
cm. pH nya 7,5-8,0.
f. Anus
Anus merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan. Pada anus terdapat dua
macam otot, yaitu:
1) Sfingter anus internus; bekerja tidak menurut kehendak.
2) Sfingter anus eksterus; bekerja menurut kehendak.
Proses pengeluaran feses di sebut defekasi. Setelah rektum terenggang karena
terisi penuh, timbul keinginan untuk defekasi (Biofarmasiumi, 2010).

C. Etiologi
1. Infeksi Mikrobial
Merupakan penyebab paling sering terjadinya abses. Virus menyebabkan
kematian sel dengan cara multiplikasi. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik
yaitu suatu sintesis kimiawi yang merupakan awal radang atau melepaskan endotoksin
yang ada hubunganya dengan dinding sel
2. Reaksi hipersensitivitas.
Terjadi bila ada perubahan respon Imunologi yang menyebabkan jaringan rusak.
3. Agen Fisik
Melalui trauma fisik, ultra violet, atau radiasi, terbakar, atau dinding berlebih
(frostbite).
4. Bahan kimia iritan dan korosif
Bahan oksidan, asam, basa, akan merusak jaringan dengan cara memprovokasi
terjadinya proses radang, selain itu agen infeksi dapat melepaskan bahan kimiawi
spesifik yang mengiritasi dan langsung menyebabkan radang
5. Nekrosis jaringan
Aliran darah yang kurang akan menyebabkan hipoksia dan berkurangnya
makanan pada dearah yang bersangkutan. Menyebabkan kematian jaringan yang
merupakan stimulus kuat penyebab infeksi pada daerah tepi infeksi sering
memperlihatkan suatu respon radang akut.

D. Patofisiologi
Sjamsuhidajat., et al (1998), mengemukakan bahwa kuman penyakit yang masuk ke
dalam tubuh akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan cara mengeluarkan toksin.
Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis, kimiawi yang secara
spesifik mengawali proses radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubungannya
dengan dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila perubahan kondisi respons imunologi
mengakibatkan tidak sesuainya atau berlebihannya reaksi imun yang akan merusak jaringan.
Sedangkan agen fisik dan bahan kimiawi yang iritan dan korosif akan menyebabkan
kerusakan jaringan. Kematian jaringan merupakan stimulus yang kuat untuk terjadi infeksi.
Infeksi hanya merupakan salah satu penyebab dari peradangan. Pada peradangan,
kemerahan merupakan tanda pertama yang terlihat pada daerah yang mengalami peradangan
akibat dilatasi arteriol yang mensuplai daerah tersebut akan meningkatkan aliran darah ke
mikrosirkulasi lokal. Kalor atau panas terjadi bersamaan dengan kemerahan. Peningkatan
suhu bersifat lokal. Namun, peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik akibat endogen
pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada temperatur lebih tinggi
sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi.
Pada peradangan terjadi perubahan diameter pembuluh darah sehingga darah
mengalir ke seluruh kapiler, kemudian aliran darah mulai perlahan lagi, sel-sel darah mulai
mengalir mendekati dinding pembuluh darah di daerah zona plasmatik. Keadaan ini
memungkinkan leukosit menempel pada epitel, sebagai langkah awal terjadinya emigrasi
leukosit ke dalam ruang ektravaskuler. Lambatnya aliran darah yang mengikuti fase
hiperemia menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler, mengakibatkan keluarnya
plasma untuk masuk ke dalam jaringan, sedangkan sel darah tertinggal dalam pembuluh
darah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik sehingga
terjadi akumulasi cairan didalam rongga ektravaskuler yang merupakan bagian dari cairan
eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan tekanan pus dalam
rongga Abses menyebabkan rasa sakit. Beberapa mediator kimiawi pada radang akut
termasuk bradikinin, prostaglandin dan serotonin akan merangsang dan merusakkan ujung
saraf nyeri sehingga menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan
termosensitif sehingga menimbulkan nyeri. Adanya edema akan menyebabkan berkurangnya
gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi tubuh yang menyebabkan
terganggunya mobilitas.
Inflamasi terus terjadi selama masih ada perusakan jaringan. Bila penyebab kerusakan
jaringan bisa diberantas maka debris akan di fagositosis dan dibuang oleh tubuh sampai
terjadi resolusi dan kesembuhan. Bila trauma berlebihan, reaksi sel fagosit kadang berlebihan
sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam suatu rongga membentuk Abses atau
bertumpuk di sel jaringan tubuh yang lain membentuk flegmon. Trauma yang hebat,
berlebihan, dan terus menerus menimbulkan reaksi tubuh yang juga berlebihan berupa
fagositosis debris yang diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk
mengganti jaringan yang rusak. Fase ini disebut fase organisasi. Bila dalam fase ini
pengrusakan jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui pembentukan jaringan
granulasi fibrosa. Tetapi bila perusakan jaringan berlangsung terus, akan terjadi fase
inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang. Abses yang tidak
diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga terjadi kerusakan integritas
kulit. Sedangkan Abses yang di insisi dapat meningkatkan risiko penyebaran infeksi.
Pathways

Agen fisik Bahan kimiawi Kuman masuk ke tubuh

Iritasi Menginfeksi jaringan


Endogen makrofag Inflamasi

Kerusakan jaringan Kerusakan jaringan akibat pengeluaran Perusakan jaringan >>


toksin : eksotoksin, endotoksin Inflamasi

Mempengaruhi Adanya debris >>


Menginfeksi jaringan Dinding sel mengalami
termoregulasi
hipersensitivitas
Di fagosit >>

Mengalami Hipertermia
Perubahan diameter Darah mengalir ke zona Rongga untuk Abses
peradangan lokal
pembuluh darah plasmatik (Flegmon)

Leukosit menempel pada


epitel Tidak diobati
Hipertermia

Emigrasi leukosit ke dalam Inflamasi kronik


ruang ektravaskuler

Pus kekuningan
Melambatnya aliraan darah
akibat hiperemia

Kerusakan
↑ permeabilitas vaskuler Integritas Kulit
Regangan, distorsi jaringan
Plasma keluar ke jaringan, sedangkan sel
dan tekanan pus akibat edema
darah tertinggal di pembuluh darah
Berkurangnya gerak
jaringan
Mediator nyeri : bradikinin, Akumulasi cairan eksudat
prostaglandin dan serotonin didalam rongga ektravaskuler
Penurunan fungsi
Edema tubuh
Merangsang ujung saraf nyeri

Gg. Mobilitas fisik


Medulla Spinalis

Dihantarkan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Gg. Rasa Nyaman :


Nyeri
E. Tanda dan Gejala
Abses dapat terjadi pada berbagai ruang di dalam dan sekitar rektum. Seringkali
mengandung sejumlah pus berbau menyengat dan nyeri. Apabila abses terletak superficial,
maka akan tampak bengkak, kemerahan, dan nyeri tekan. Abses yang terletak lebih dalam
memgakibatkan gejala toksik dan bahkan nyeri abdomen bawah, serta deman. Sebagian besar
abses rectal akan mengakibatkan fistula (Smeltzer & Bare, 2001).
Abses di bawah kulit bisa membengkak, merah, lembut dan sangat nyeri. Abses yang
terletak lebih tinggi di rektum, bisa saja tidak menyebabkan gejala, namun bisa menyebabkan
demam dan nyeri di perut bagian bawah (Healthy of The Human, 2010).

F. Pengobatan
Antibiotik memiliki nilai terbatas kecuali pada penderita yang mengalami demam,
kencing manis atau infeksi di bagian tubuh lainnya. Biasanya, pengobatan terdiri dari
suntikan dengan bius lokal, membuka abses dan mengeluarkan nanahnya. Kadang-kadang,
penderita dirawat dan mendapatkan pembiusan total sebelum dokter membuka dan
mengeringkan abses. Setelah semua nanah dibuang, bisa terbentuk terowongan abnormal
yang menuju ke kulit (fistula anorektal) (Gunawan, 2010).

G. Pemeriksaan penunjang
Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dalam, bisa dilakukan pemeriksaan
rontgen, USG, CT scan atau MRI (Healthy of The Human, 2010).

H. Komplikasi
Jika tidak diobati, fistula anus hampir pasti akan membentuk, menghubungkan rektum
untuk kulit. Hal ini memerlukan operasi lebih intensif. Selanjutnya, setiap abses diobati dapat
(dan kemungkinan besar akan) terus berkembang, akhirnya menjadi infeksi sistemik yang
serius. Hal yang paling ditakutkan pada abses perianal adalah terjadinya fistel perianal. Fistel
perianal adalah saluran abnormal antara lubang anus/rektum dengan lubang bekas abses yang
bermuara pada kulit sekitar anus. Muara pada kulit sekitar anus tampak sebagai luka bekas
bisul yang tidak pernah menutup/sembuh dan tidak sakit (Selatan, 2008).
E. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis.

b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada perianal abses adalah rasa nyeri. Nyeri
tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi
faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh
rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari.(Ignatavicius, Donna D, 1995).
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
perianal abses, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien (Ignatavicius, Donna D, 1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab perianal
abses dan memberi petunjuk berapa lama penyembuhannya. Selain itu,
penyakit diabetes sangat beresiko terjadinya hambatan dalam proses
penyembuhan abses (Ignatavicius, Donna D, 1995).

e) Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit perianal abses
klien dapat dikaji. Tujuan dilakukan pengkajian ini agar kita dapat
mengetahui apakah di keluarga ada yang mengidap sakit yang sama, pola
hidup di lingkungan tempat tinggal seperti apa menyebabkan klien
mengalami perianal abses (Donna D, 1995).

f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).

g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan


(1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus perianal abses akan timbul ketakutan akan terjadinya
kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan
untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang
dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang
bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan
olahraga atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme


Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan
lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap
pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak
adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang
kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama
pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas klien.

(3) Pola Eliminasi


Untuk kasus perianal abses tidak ada gangguan pada pola
eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi,
warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola
eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah.
Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi
Anna, 1991)

(4) Pola Tidur dan Istirahat


Semua klien perianal abses timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak,
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.
Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana
lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat
tidur (Doengos. Marilynn E, 1999).

(5) Pola Aktivitas


Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak
dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk
aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk
pekerjaan beresiko untuk terjadinya perianal abses dibanding pekerjaan
yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(6) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

(7) Pola Persepsi dan Konsep Diri


Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan
akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap
dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D,
1995).

(8) Pola Sensori dan Kognitif


Pada klien perianal abses daya rabanya berkurang terutama pada
bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul
gangguan, begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan.
Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat perianal abses (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

(9) Pola Reproduksi Seksual


Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan
gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji
status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya
(Ignatavicius, Donna D, 1995).

10) Pola Penanggulangan Stress


Pada klien perianal abses timbul rasa cemas tentang keadaan
dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi
tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien perianal abses tidak dapat melaksanakan kebutuhan
beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa
disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien (Ignatavicius,
Donna D, 1995).

2) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu
untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana
spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih
mendalam.
a) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
(1) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda,
seperti:
(a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, compos mentis
tergantung pada keadaan klien.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan
pada kasus perianal abses.
(c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi
maupun bentuk.
(2) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
 Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak
terjadi perdarahan)
 Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
 Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi
atau nyeri tekan.
 Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa
mulut tidak pucat.
 Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada
nyeri kepala.
 Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi
maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak edema.
 Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.
 Sistem Integumen
Terdapat eritema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,
oedema, nyeri tekan.
 Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
 Paru
– Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
– Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
– Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya.
– Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.
 Jantung
– Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
– Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
– Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
 Abdomen
– Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
– Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
– Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
– Auskultasi
Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
 Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan
BAB.

b) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama
mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal
adalah:
(1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(a) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti
bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak
biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
(2) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita
diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini
merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik
pemeriksa maupun klien.
Yang perlu dicatat adalah:
(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema
terutama disekitar persendian.
(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3
proksimal,tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat
di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status
neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu
dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap
dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya.

(3) Move (pergerakan terutama lingkup gerak)


Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan
dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan
nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat
mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat
dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi
netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah
ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat
adalah gerakan aktif dan pasif (Reksoprodjo, Soelarto, 1995).
Analisa Data

No. Data Etiologi Diagnosa Keperawatan


1. DS : Kuman masuk ke tubuh Hipertermia berhubungan dengan
Suhu tubuh yang meningkat, perasaan sirkulasi endotoksin pada
Endogen makrofag
menggigil/deaphoresis, sakit kepala yang hipotalamus, perubahan pada
bervariasi intensitasnya. regulasi temperatur.
Inflamasi
DO :
Tingkah lakunya gelisah, suhu tubuh diatas
Mempengaruhi termoregulasi
normal 37,50C, tampak berkeringat/tidak,
klien tampak lemah.
Hipertermia

2. DS : Agen fisik dan bahan kimiawi Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d
Nyeri disekitar abses dengan bervariasi kerusakan kulit/jaringan,
Iritasi
intensitasnya. pembentukan edema.
Kerusakan jaringan
DO:
Tampak gelisah, menjauhi dan melindungi Menginfeksi jaringan
area yang nyeri (di area perianal), tingkah
Mengalami peradangan lokal
laku tidak stabil, adanya ketegangann otot
facial.
Darah mengalir ke zona plasmatik

Leukosit menempel pada epitel


Emigrasi leukosit ke dalam ruang
ektravaskuler

Melambatnya aliraan darah akibat


hiperemia

↑ permeabilitas vaskuler

Plasma keluar ke jaringan, sedangkan


sel darah tertinggal di pembuluh darah

Akumulasi cairan eksudat didalam


rongga ektravaskuler

Edema

Regangan, distorsi jaringan dan tekanan


pus akibat edema

Mediator nyeri : bradikinin,


prostaglandin dan serotonin

Merangsang ujung saraf nyeri


Medulla Spinalis

Dihantarkan ke hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Gg. Rasa Nyaman :


Nyeri

3. DS : Agen fisik dan bahan kimiawi Gangguan mobilitas fisik


Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, berhubungan dengan penurunan
Iritasi
mudah lelah, susah beristirahat. fungsi tubuh (gangguan
Kerusakan jaringan
DO : neuromuskular).
Tampak gelisah, tidak dapat beraktivitas, Menginfeksi jaringan
mobilisasi dibantu oranglain, tampak lemah.
Mengalami peradangan lokal

Darah mengalir ke zona plasmatik

Leukosit menempel pada epitel

Emigrasi leukosit ke dalam ruang


ektravaskuler
Melambatnya aliraan darah akibat
hiperemia

↑ permeabilitas vaskuler

Plasma keluar ke jaringan, sedangkan


sel darah tertinggal di pembuluh darah

Akumulasi cairan eksudat didalam


rongga ektravaskuler

Edema

Berkurangnya gerak jaringan

Penurunan fungsi tubuh

Gg. Mobilitas fisik

4. DS : Perawatan luka, jaringan yang nekrotik Kuman masuk ke tubuh Kerusakan integritas kulit/jaringan
dan adanya pus. berhubungan dengan interupsi
Inflamasi
DO : mekanis pada kulit/jaringan;
Terdapat lesi, terdapat pus, tampak edema, perubahan sirkulasi, adanya abses
Perusakan jaringan >>
kulit berwarna kemerahan, kulit disekitar dan pus.
abses terasa panas. Adanya debris >>

Debris di fagosit >>

Rongga untuk Abses (Flegmon)

Tidak diobati

Inflamasi kronik

Pus kekuningan

Kerusakan
Integritas Kulit
Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional


1. Hipertermia berhubungan dengan 1. Pantau suhu pasien (derajad dan pola); 1. Suhu lebih dari 37,5°C menunjukan proses
sirkulasi endotoksin pada perhatikan menggigil / diaphoresis. infeksius akut. Pola demam dapat
hipotalamus, perubahan pada 2. Pantau suhu lingkungan, membantu dalam diagnosis.
regulasi temperatur. batasi/tambahkan linen tempat tidur, 2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah
Tupan : sesual indikasi. untuk mempertahankan suhu mendekati
Setelah diberikan asuhan 3. Berikan kompres hangat; hindari normal.
keperawatan selama 3 x 24 jam penggunaan alcohol. 3. Mengurangi demam, alkohol dapat
diharapkan hipertermia dapat 4. Kolaborasi : Pembeian obat antipiretik. mengeringkan kulit.
teratasi. 5. Berikan selimut. 4. Digunakan untuk mengurangi demam
Tupen : dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
Setelah diberikan asuhan 5. Digunakan untuk mengurangi demam
keperawatan selama 1 x 24 jam tinggi pada waktu terjadi
diharapkan suhu klien dapat kerusakan/gangguan pada otak.
mendekati normal/kembali normal.
Kriteria Hasil :
- Tidak ada komplikasi
- Suhu tubuh kembali normal 36,5-
37,50C.
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d 1. Kaji nyeri klien. Catat karakteristik, 1. Sediakan informasi mengenai
kerusakan kulit/jaringan, lokasi dan intensitas (skala 0-10). kebutuhan/efektivitas intervensi.
pembentukan edema. 2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan 2. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan
Tupan : takikardi, hipertensi dan peningkatan ketidaknyamanan.
Setelah diberikan asuhan pernapasan, bahkan jika pasien 3. Pahami penyebab ketidaknyamanan
keperawatan selama 3 x 24 jam menyangkal adanya rasa sakit. (misalnya sakit otot dan pemberian
diharapkan nyeri dapat teratasi. 3. Berikan informasi mengenai sifat suksinilkolin dapat bertahan 48 jam
Tupen : ketidaknyamanan, sesuai indikasi. pascaoperasi, sakit kepala sinus yang
Setelah diberikan asuhan 4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk, diasosiasikan dengan nitrus oksida dan sakit
keperawatan selama 1 x 24 jam misalnya semi fowler; miring. tenggorok dan sediakan jaminan emosional.
diharapkan nyeri dapat berkurang. 5. Berikan obat sesuai petunjuk; Analgesik 4. Mungkin mengurangi rasa sakit dan
Kriteria Hasil : IV. meningkatkan sirkulasi. Posisi semi fowler
 Mengatakan bahwa rasa sakit dapat mengurangi ketegangan otot
telah terkontrol/dihilangkan. abdominal dan otot punggung rthritis,
 Tampak santai, dapat sedangkan miring mengurangi tekanan
beristirahat/tidur dan ikut serta dorsal.
dalam aktivitas sesuai 5. Analgesik IV akan dengan segera mencapai
kemampuan. pusat rasa sakit, menimbulkan
penghilangan yang lebih efektif dengan
obat dosis kecil.
3. Gangguan mobilitas fisik 1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi 1. Mengidentifikasi kekuatan dan dapat
berhubungan dengan penurunan klien klien dan pantau kekuatan otot. memberikan informasi mengenai
fungsi tubuh (gangguan 2. Bantu klien dalam beraktifitas bila tidak pemulihan dan pemilihan intervensi.
neuromuskular). mampu. 2. Meningkatkan kontrol terhadap situasi.
Tupan : 3. Ubah posisi tiap 2 jam 3. Menurunkan resiko iskemia dan trauma
Setelah diberikan asuhan 4. Kolaborasi : Libatkan keluarga dalam jaringan.
keperawatan selama 3 x 24 jam membantu mobilisasi klien. 4. Partisipasi aktif keluarga dapat
diharapkan gangguan mobilisasi memberikan terapi yang konsisten.
fisik dapat teratasi.
Tupen :
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan klien dapat melakukan
mobilisasi baik secara
mandiri/dibantu.
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan posisi fungsi
dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur.
- Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan
fungsi yang sakit dan atau
kompensasi tubuh.
- Menunjukan teknik/perilaku yang
memampukan melakukan
aktifitas.
4. Kerusakan integritas kulit/jaringan 1. Kaji jumlah dan karakteristik cairan 1. menurunnya cairan menandakan adanya
berhubungan dengan interupsi abses. evolusi dari proses penyembuhan, apabila
mekanis pada kulit/jaringan; 2. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh pengeluaran cairan terus menerus atau
perubahan sirkulasi, adanya abses daerah abses. adanya eksudat yang bau menunjukkan
dan pus. 3. Bersihkan permukaan kulit dengan terjadinya komplikasi (misalnya
Tupan : menggunakan hidrogen peroksida atau pembentukan fisula, perdarahan, infeksi).
Setelah diberikan asuhan dengan air yang mengalir dan sabun lunak 2. Meningkatkan pengembalian aliran vena
keperawatan selama 5 x 24 jam setelah daerah insisi ditutup. dan menurunkan pembentukan adema.
diharapkan kerusakan integritas 4. Irigasi abses; bantu dengan melakukan 3. Menetralisasi tekanan pada luka,
kulit dapat teratasi. debridemen sesuai kebutuhan. meminimalkan resiko terjadinya
Tupen : ruptur/dehisens.
Setelah diberikan asuhan 4. Mencegah kontaminasi luka.
keperawatan selama 3 x 24 jam 5. Menurunkan kontaminasi kulit, membantu
diharapkan kerusakan integritas dalam membersihkan eksudat.
kulit berangangsur-angsur dapat 6. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat
kembali pulih. untuk meningkatkan penyembuhan.
Kriteria Hasil :
 Mencapai penyembuhan luka.
 Mendemonstrasikan tingkah
laku/tehnik untuk meningkatkan
kesembuhan dan untuk mencegah
komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L,J, 2001, Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Klinik (terjemahan), Edisi 3, EGC,
Jakarta.
Doenges, M.E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (terjemahan), edisi 3, EGC, Jakarta

Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-, United States of
America.
Price, SA dan Wilson, LM, 1995, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
(terjemahan), Eidisi 4, Volume 1, EGC, Jakarta
Smeltzer, S.C, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (terjemahan), Edisi 8,
Volume 2, EGC, Jakarta.
Sjamsuhidrajat R. W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC.