RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DISPEPSIA

DI PUSKESMAS PAJANGAN

Disusun Oleh:

RISTA DWI AYU

203203083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
Nama Mahasiswa : Rista Dwi Ayu
NPM : 203203083
Tempat Praktik : Puskesmas Pajangan
Tanggal pengkajian : 15 October 2021

A. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. L
Tanggal lahir/usia : 29-06-1975
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 35XXX
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kalakijo
2. Keluhan Utama : pasien mengatakan perut bagian atas nyeri karena mggnya kambuh, sejak kemarin perut tidak enak
dan mengalami mual muntah, pasien mengatakan cemas akan apa yang terjadi pada dirinya
 FORMAT RESUME KEPERAWATA INDIVIDU
DI POLI UMUM PUSKESMAS
Tgl/ Data Fokus dan Diagnosis NOC NIC Paraf
penunjang Keperawatan
15/10/ DS: Nyeri akut setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajemen Nyeri (1400) Rista
2021 - Pasien mengatakan perut b/d Agen pertemuan diharapkan klien dapat teratasi dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif
bagian atasnya terasa sakit cidera kriteria hasi: (lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
seperti tertusuk biologis Tingkat Nyeri (2102) intensitas atau beratnya nyeri)
- P : Magg 1. Nyeri yang dilaporkan 2. Kurangi faktor-faktor yang dapat
- Q : seperti tertusuk 2. Panjangnya episode nyeri meningkatkan nyeri.
- R : perut bagian atas 3. Ekspresi nyeri wajah 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
- S : Skala nyeri 4 4. Tekanan darah 4. Berikan individu penurun nyeri yang
- T : saat pnyakit kambuh optimal, seperti pemberian analgesik.
Kontrol nyeri (1605)
DO
- Mengenali kapan nyeri terjadi dari jarang
- Tamapk berfokus pada diri
menunjukkan (2) menjadi sering menunjukkan
sendiri
(4)
- Tampak kesakitan
- Menggunakan analgesic yang direkomendasikan
menahan nyeri
dari jarang menunjukkan (2) menjadi sering
- Gelisah menunjukkan (4)
- Nadi 88x/mnit - Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
- 130/80 mmHg pada professional kesehatandari jarang
menunjukkan (2) menjadi sering menunjukkan
(4
- Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada
professional kesehatandari jarang menunjukkan
(2) menjadi sering menunjukkan (4)

DS : Kurang Hidrasi (0602) Monitor Cairan (4130) Rista

- Pasien mengtakan volume 1 Turgor kulit dari cukup terganggu (3) 1 Tentukan riwayat jenis dan banyaknya
sejak 1 hari yang lalu cairan b/d menjadi tidak terganggu (5) intake cairan dan kebiasaan eliminasi.
pasien muntah Mual Muntah 2 Membran mukosa dari cukup terganggu (3) 2 Tentukan faktor resiko yang
sebanyak 5x menjadi tidak terganggu (5) menyebabkan ketidak seimbangan cairan
DO : 3 Nadi dari cukup terganggu (3) menjadi tidak 3 Monitor Vital Sign
- pasien tampak lemas, terganggu (5)
mukosa bibir kering Balance Cairan Manajemen Cairan (4120)
- Turgor kulit menurun - Tekanan darah normal 1 Timbang BB dan monitor
 - BB: 48 - Intake-output seimbang dalam 24 jam kecenderungannya
- TB : 162 - Hmt dalam batas normal 2 Monitor status hidrasi (membran mukosa,
- BB stabil denyut nadi)
- Rasa haus tidak berlebihan 3 Berikan cairan intravena
- Menbran mukosa lembab

DS : Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x Pengurangan Kecemasan Rista

- Pasien mengtakan pertemuan diharapkan masalah klien teratasi. - Gunakan pendekatan yang menenangkan
cemas akan apa yang Dengan kriteria hasil: - Observasi tanda-tanda vital.
terjadi pada dirinya Control Kecemasan Diri (1402) - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DO : - Memantau intensitas kecemasan dari tidak dirasakan selama prosedur.
- pasien terlihat gelisah pernah 1 menjadi sering dilakukan 4 - Pahami perspektif pasien terhadap situasi
- pasien mudah beralih - Mengurangi kecemasan dari tidak pernah 1 stress.
ketika diajak bicara menjadi sering dilakukan 4 - Temani pasien untuk memberikan eamanan
- Mencari informasi untuk mengurangi kecemasan dan mengurangi takut.
dari tidak pernah dilakukan 1 menjadi sering - Dorong keluarga untuk menemani pasien
dilakukan 4 laukan back/neck rub
- Menggunakan tekhnik relaksasi untuk - Dengarkan dengan penuh perhatian
mengurangi kecemasan dari tidak pernah - Identifikasi tingkat kecemasan
 dilakukan 1 menjadi sering dilakukan 4 - Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbukan kecemasan.
- Dorong pasien untuk mengungkapan
perasaan, ketakutan, persepsi.
- Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi.berikan obat untuk mengurangi
kecemasan.

No Dx Inplementasi Evaluasi Paraf

1 1. Melakukan pengkajian nyeri komperhensif (lokasi, S: Rista
karakteristik, durasi, kualitas, intensitas atau - Pasien mengatakan nyeri pada perut atas seperti tertusuk-
beratnya nyeri) tusuk
2. Mengurangi faktor-faktor yang dapat meningkatkan - P : maag
nyeri. - Q : tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam untuk - R : perut bagian atas
mengontrol nyeri - S : Skala nyeri 4
4. Memberikan individu penurun nyeri yang optimal,
 seperti pemberian analgesik. - T : saat penyakitnya kambuh
O:
- Wajah pasien tanpak pucat
- T : 140/80 mmHg
- N : 88x/menit
- Suhu : 36. C
- R : 22x/menit
A: intervensi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan teknik non farmakalogi teknik relaksasi nafas dalam
2. Pemberian obat sesuai resep dokter
3. Edukasi
2 1 Menentukan riwayat jenis dan banyaknya intake S : Rista
cairan dan kebiasaan eliminasi. - Pasien mengatakan masih mual dan sensasi ingin muntah
2 Menentukan faktor resiko yang menyebabkan - pasien mengatakan saat ini tidak mau makan karenak takut
ketidak seimbangan cairan akan muntah lagi
3 Monitor Vital Sign O:
4 Menimbang BB dan monitor kecenderungannya - Td 110/70
5 Monitor status hidrasi (membran mukosa, denyut - N: 89 x/mnt
 nadi) - BB: 48
6 Menganjurkan pasien untuk makan tepat waktu, - TB: 162
makan makanan yang bergizi dan perbanyak A:
minum air putih - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Manajemen cairan
- Monitor cairan
- Manajemen nutrisi
3 - Menggunakan pendekatan yang menenangkan S: Rista
- Mengobservasi tanda-tanda vital. - Pasien mengatakan cemasnya berkurang
- Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress. - Pasien mengatakan takut jika penyakitnya kambuh lagi
- Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan O:
mengurangi takut. - Pasien terlihat sedikit tenang
- Mendengarkan dengan penuh perhatian - Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam sendiri
- Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Pasien mampu mengungkapkan rasa cemas yang di alaminya
- Membantu pasien mengenal situasi yang menimbukan A:
kecemasan. - Masalah pasien teratasi sebagian
- Mendorong pasien untuk mengungkapan perasaan, P:
 ketakutan, persepsi. - Pertahankan intervensi
- Mengajarkan pasien tekhnik non farmakologi untuk - Monitoring tingkat kecemasan
mengurangi kecemasan
 DAFTAR PUSTAKA

Machfoed, Moh. Hassan, dkk.2013. Buku Ajar penyakit Saraf.Surabaya: Pusat

Penerbitan dan Percetakan Unair.
NANDA International.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2017 –
2020. Jakarta: EGC