Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Kajian Mandiri Resiko Covid

    Diunggah oleh

    Pkrs Aws
    1K tayangan2 halaman
    Formulir kajian mandiri resiko COVID-19 bertujuan untuk mengetahui potensi paparan pasien terhadap COVID-19 sebelum berkunjung ke rumah sakit dengan menanyakan gejala infeksi pernapasan, kontak erat dengan kasus COVID-19, kunjungan ke tempat umum dan wilayah terjangkit, serta kegiatan yang melibatkan kerumunan orang dalam 14 hari terakhir.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir kajian mandiri resiko COVID-19 bertujuan untuk mengetahui potensi paparan pasien terhadap COVID-19 sebelum berkunjung ke rumah sakit dengan menanyakan gejala infeksi pernapasan, kontak erat dengan kasus COVID-19, kunjungan ke tempat umum dan wilayah terjangkit, serta kegiatan yang melibatkan kerumunan orang dalam 14 hari terakhir.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1K tayangan2 halaman

    Formulir Kajian Mandiri Resiko Covid

    Diunggah oleh

    Pkrs Aws
    Formulir kajian mandiri resiko COVID-19 bertujuan untuk mengetahui potensi paparan pasien terhadap COVID-19 sebelum berkunjung ke rumah sakit dengan menanyakan gejala infeksi pernapasan, kontak erat dengan kasus COVID-19, kunjungan ke tempat umum dan wilayah terjangkit, serta kegiatan yang melibatkan kerumunan orang dalam 14 hari terakhir.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR KAJIAN MANDIRI RESIKO COVID – 19 FORMULIR KAJIAN MANDIRI RESIKO COVID – 19

    Nama Lengkap : Nama Lengkap :

    NIK (No.KTP) : NIK (No.KTP) :

    Keperluan ke RS : Keperluan ke RS :

    Tanggal : Tanggal :

    Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar – benarnya demi kesehatan dan Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar – benarnya demi kesehatan dan
    keselamatan bersama sebelum berkunjung ke Rumah sakit. keselamatan bersama sebelum berkunjung ke Rumah sakit.

    Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal – hal berikut: Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal – hal berikut:

    Jika Jika Jika Jika


    No. Pertanyaan Ya Tidak Ya, Tidak, No. Pertanyaan Ya Tidak Ya, Tidak,
    skor Skor skor Skor
    1 Apakah anda atau siapapun di rumah 1 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda saat ini menderita covid- 19? anda saat ini menderita covid- 19?
    2 Apakah Anda atau siapapun di rumah 2 Apakah Anda atau siapapun di rumah
    anda dalam 14 hari ini sedang/ pernah anda dalam 14 hari ini sedang/ pernah
    mengalami: mengalami:
     Demam / suhu tubuh tinggi  Demam / suhu tubuh tinggi
     Batuk/ Pilek  Batuk/ Pilek
     Sesak Napas / Tenggorokan  Sesak Napas / Tenggorokan
     Sakit Kepala  Sakit Kepala
    3 Apakah anda atau siapapun di rumah 3 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda memiliki riwayat kontak erat anda memiliki riwayat kontak erat
    dengan orang yang dinyatakan probabel, dengan orang yang dinyatakan probabel,
    suspek atau confirm covid – 19? suspek atau confirm covid – 19?
    (Berjabat tangan, berbicara dekat, (Berjabat tangan, berbicara dekat,
    berada dalam satu ruangan/ satu rumah) berada dalam satu ruangan/ satu rumah)
    4 Apakah anda atau siapapun di rumah 4 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda pernah keluar/ tempat umum anda pernah keluar/ tempat umum
    (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan
    lain lain ? lain lain ?
    5 Apakah anda atau siapapun di rumah 5 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda pernah melakukan perjalanan anda pernah melakukan perjalanan
    keluar kota / ke luar negeri? keluar kota / ke luar negeri?
    (wilayah yang terjangkit / zona merah) (wilayah yang terjangkit / zona merah)
    6 Apakah anda atau siapapun di rumah 6 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda pernah mengikuti kegiatan yang anda pernah mengikuti kegiatan yang
    melibatkan banyak orang? melibatkan banyak orang?
    7 Apakah anda atau siapapun di rumah 7 Apakah anda atau siapapun di rumah
    anda pernah menggunakan transportasi anda pernah menggunakan transportasi
    umum? umum?
    Total Skor Total Skor

    Anda mungkin juga menyukai