HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA

PROTOCOLO DE
MANEJO DE PACIENTE
PSIQUIÁTRICO CON
EPISODIO DE
AGITACIÓN
PSICOMOTORA
Centro Responsabilidad Especialidades
Médicas del Adulto y Psiquiatría
Servicio de Salud Mental y Psiquiatría

2010

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Alameda 611- Fono 72- 338265
 INDICE
Temática
1. Objetivo General…….……………………………………………………. Pág.
2. Objetivo Especifico………………………………………………………….. Pág.
3. Materiales y Equipos……………………………………………………….. Pág.
4. Responsables………………………………………………………………. Pág.
5. Tipos de contención………………………………………………………. Pág.
6. Quien realiza la contención…………………..………………………….. Pág.
7. A quienes se aplica………………………………………………………… Pág.
8. Consideraciones generales……………………………………………….. Pág.
9. Procedimiento……………………………………………………………….. Pág.
10. Intervención Farmacológica………………………………………………… Pág.
11. Uso de correas de sujeción……………………..………………………….. Pág.
12.Duración de la contención………………………………………………… Pág.
13.Precauciones y cuidados de enfermería en contenciones físicas…… Pág.
14.Complicaciones……………………………………………………………… Pág.
15.Flujograma…………………………………………………………………… Pág.
16.Escala de Intensidad de la AP Pág.

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTE PSIQUIÁTRICO CON

EPISODIO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

OBJETIVO GENERAL: Controlar episodios de violencia inmanejable

junto con la pérdida del juicio y el sentido de la realidad.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Lograr contener al paciente psiquiátrico
evitando la auto y heteroagresión y lesiones durante su fase de
agitación psicomotora.

Es aplicable a episodios de agitación de otras causas no

psiquiátricas, excepto en relación al manejo farmacológico, el
cual deberá ajustarse a la etiología conocida.

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MATERIALES Y EQUIPOS:
• Una bandeja.
• Cuatro a cinco tiras de contención.
• Medicamentos según indicación médica o según protocolo.
• Bajada de suero, bránula, suero fisiológico o dextrosa según el
caso clínico
• Tela adhesiva, alcohol, algodón.
RESPONSABLE:
• De la indicación del procedimiento : Médico
• De la aplicación del procedimiento : Enfermera

TIPOS DE CONTENCIÓN

CONTENCIÓN EMOCIONAL: Se deberá primero escuchar, persuadir,

tranquilizar y estimular la confianza del paciente.
CONTENCIÓN AMBIENTAL: Se debe aplicar, control de los estímulos
visuales y auditivos y desplazamiento.
CONTENCIÓN MECÁNICA O FÍSICA: Es la aplicación de tiras de
contención para evitar auto y heteroagresiones, limitación o privación de
movimiento o desplazamiento.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: Esta es la fase invasiva, donde se
procede a administrar medicamentos, se evalúa los síntomas antes de
continuar con la administración de tratamiento.

PERSONAL PARA LA CONTENCIÓN

En la ejecución deben actuar 5 personas como mínimo.

• Un médico Psiquiatra (o médico general en caso de no contar con
Psiquiatra) que evalúe la situación y determine el tipo de
contención necesaria.

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 • Una enfermera/o que dirija la ejecución de las medidas
determinas y aplique la sedación indicada por el medico.
• Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros superiores.
• Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros inferiores.
• En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o EQZ
crisis severas) un Auxiliar Paramédico para sujeción de cabeza y
boca.

A QUIENES SE APLICARÁ CONTENCIÓN:

Se aplicará según necesidad en caso de pérdida de la capacidad de
autocontrol del paciente, con riesgo a provocarse lesiones o causarla a
terceros.

PERFIL DE PACIENTES EN LAS QUE PUEDE OCURRIR AGITACIÓN

PSICOMOTORA:

1. Desajustes conductuales severos por Esquizofrenia, trastornos

afectivos, trastornos de personalidad, etc.
2. Bipolaridad.
3. Depresión Mayor con síntomas sicóticos.
4. Patologías duales (Dependencia a sustancias psicoactivas +
enfermedad psiquiátrica de base).
5. Pacientes con trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias.
6. Pacientes con Daño Orgánico Cerebral y compromiso de
conciencia.
EL PACIENTE DEBERÁ SER MANEJADO DE LA SIGUIENTE FORMA:

1. Comunicar la situación de inmediato a Enfermera/o de turno,

quien alerta al medico residente y resto de los integrantes del
equipo.

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2. Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de
persuadir el incremento de la conducta agresiva, manteniendo
en todo momento el respeto, tranquilidad y actitud conciliadora
con el paciente. Una persona del equipo será la que negociará
y la que dirigirá la conversación, los demás integrantes del
equipo deberán estar atentos ante actitudes imprevistas por
parte del paciente.
3. No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un
lugar aislado que permita una rápida reducción si fuese
necesario. El lugar donde se realice la contención deberá estar
libre de elementos de riesgo (elementos que pueden ser
usados para la autoagresión o agresión a los demás) Si no se
dispone de un lugar aislado es recomendable usar biombos.
4. Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el
enfermero de turno evaluará la situación de riesgo para el
paciente, los internos y el personal, procediendo a la
administración de fármacos por vía parenteral previamente
indicados por el médico.
5. Si las características propias de la agitación psicomotora
progresan a límites inmanejables con las medidas
convencionales previamente aplicadas, se procederá a la
reducción física y simultáneamente a emplear medidas
de contención mecánica que permitan controlar
exitosamente al paciente, con las menores consecuencias
negativas. Explicar las razones del procedimiento indicándole
que el retiro de las contenciones se realizará en el menor
tiempo posible con su previa colaboración. Se debe vigilar y
consignar cualquier complicación.
6. La contención se retirará cuando cese la indicación de su
uso. Será gradualmente o de una vez, según el autocontrol del
paciente.

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 7. La indicación y el estado de la sujeción serán revaluados
cada dos horas.

USO DE CORREAS DE CONTENCIÓN

COMO DEBE COLOCAR LAS TIRAS DE CONTENCIÓN:

• Un Técnico paramédico, afirma sobre las rodillas del paciente.

• Otro Técnico afirmará, los hombros y una mano.
• Otros dos proceden a colocar la contención al paciente.

TÉCNICA DE USO DE CORREAS o VENDAS DE LONA:

1- Zonas de contención: muñecas y tobillos. (para proteger colocar

apósitos en estas zonas)
2- Se contiene en forma cruzada, es decir, muñeca con tobillo del
lado contrario. Por ningún motivo se debe contener muñecas o
tobillos del mismo lado. También debe evitarse la contención de
ambas extremidades (sólo muñecas o sólo tobillos), a menos que
el paciente se contenga por autoagresión, en tal caso debe
contenerse además un tobillo.
Existen otras modalidades, como:
• Contención de las 4 extremidades
• Contención de 3 extremidades
• Contención cruzada.

3- FIJACIÓN
a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del
objetivo de la contención.
• Si es por agitación o autoagresión, la distancia es más corta.
• Si es por protección la distancia es más larga.

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 b) Queda prohibido el uso de: sabanas, carpas de contención,
camisas de fuerza, por indicación ministerial ya que han sido
causal de muerte por asfixia.
Comprobar que esté firme pero que ello no impida la circulación
sanguínea; esto se comprueba colocando un dedo entre la cinta y la piel
del paciente.

CUANDO RETIRAR LA CONTENCIÓN:

• La decisión de retirarla será tomada por el médico o
excepcionalmente por Enfermería, la que deberá ser
confirmada a la brevedad por el facultativo que corresponda.
4- DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN:
a) El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser
el menor posible, una hora, hasta que el medicamento
administrado realice su efecto.
b) Debe ser evaluado y asistido hasta llegar a la descontención.
c) Debe registrarse en la Ficha Clínica del paciente todo el
procedimiento de la contención (ver anexo Guía de cuidados de
enfermería a pacientes contenidos)

PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES

FÍSICAS:
1- Observación del paciente, buscar signos de compresión o
lesión, en tal caso cambiar de lado la contención.
2- Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o
elementos de contusión.
3- Satisfacer necesidades básicas de hidratación,
alimentación, eliminación, etc.

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 4- Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de
Enfermería.
5- Las correas de contención y su llave deben quedar en la Clínica, en
lugar visible y de fácil acceso. Deben ser entregados en los
cambios de turnos.
6- El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio,
ya que su durabilidad será mayor.

7- INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

La Tranquilización Rápida (T.R.) consiste en la administración de un

medicamento neuroléptico (haloperidol u otro a dosis equivalente) cada
30 a 60 minutos, para tratar estados de agitación de nivel medio o alto,
psicosis, tensión extrema, hiperactividad, ansiedad hasta lograr la
sedación del paciente. La mayoría de las personas responde entre 30 a
60 minutos.
La Tranquilización Rápida no es un tratamiento completo, sino el
complemento de la intervención verbal y una parte del tratamiento
clínico integral que resguarde los derechos y dignidad del paciente.

Contraindicaciones: La T.R. está contraindicada en pacientes con

intoxicación anticolinérgica (ej. Amitriptilina), que se evidencia por
pupilas midriáticas y poco reactivas.

En el siguiente cuadro, se describen los perfiles de acción más comunes

en pacientes psiquiátricos en estados de agitación psicomotora de
acuerdo a las siguientes distinciones diagnósticas, cuando se ha podido
pesquisar su etiología.

Etiología según diagnóstico Intervención farmacológica

Esquizofrenia Tranquilización Rápida (T.R.)

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 Manía Haldol amp. 5 mg. + Lorazepam
Depresión Psicótica amp. 4 mg. IM o EV (según
Delirium u otros gravedad)
o
Diazepam 10 a 20 mg. EV lento
diluido en 10 cc. de Agua
bidestilada

Trastorno de personalidad Diazepam 5 a 10 mg. Oral o EV

Crisis de pánico Lorazepam 2 a 4 mg. Oral o EV o
IM

Sindrome privación alcohol u Benzodiazepinas

otras drogas Diazepam o Clordiazepóxido o
Lorazepam
Si no responde usar T.R.

En adultos mayores usar la mitad de las dosis recomendadas.

La clorpormazina es un neuroléptico de baja potencia antipsicótica,
alternativo al uso de haloperidol (alta potencia antipsicótica), la dosis
equivalente es:

CPZ 100 mg. = HALDOL 2 mg.

La Clorpromazina no se recomienda en:

• Pacientes con DELIRIUM porque su potente efecto
anticolinérgico agrava el delirium.
• Pacientes CARDIÓPATAS o intoxicados con ALCOHOL por su
potente efecto HIPOTENSOR.
• Pacientes epilépticos porque baja el umbral convulsivante

8.- Se debe observar y registrar el procedimiento empleando los

formularios ad-hoc.
Anexo 1: Flujograma de administración de medicamentos
Anexo 2: Escala de intensidad de agitación psicomotora
Anexo 3:.Registro de atención de enfermería a pacientes
contenidos

I. COMPLICACIONES

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Pueden ocurrir lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones,
etc., las que deberán chequearse activamente, consignarse de
inmediato, si se constata su existencia, y aplicar - en mínimo
plazo - las medidas de reparación y tratamiento pertinente.

ANEXOS

Anexo 1 Flujograma de administración de medicamentos

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 FLUJOGRAMA AGITACIÓN PSICOMOTORA
PSIQUIÁTRICA

NIVEL DE AGITACIÓN

AGITACIÓN AGRESIVIDAD VIOLENCIA

Nivel Bajo Nivel Medio Nivel Alto

Contención Contención Contención

Verbal Verbal Verbal

Fármaco Contención Mecánica

Fármaco Oral
Intramuscular o Fármaco Intramuscular o
o
Parenteral Parenteral
Intramuscular
Aislamiento Aislamiento

1º ELECCIÓN 1º ELECCIÓN 1ª ELECCIÓN

Diazepam Oral Clorpromazina 25 a 50 Tranquilización Rápida

10 a 20 mg. mg. * (TR)
o Intramuscular Haldol 5 mg.
Lorazepam 4 mg. +
Intramuscular o Lorazepam 4 mg.
Lorazepam sublingual 2 * Evitar en paciente epiléptico , Endovenosa
mg. con delirium y cardiópatas

Sin Respuesta Sin Respuesta repetir Sin Respuesta repetir a

repetir de 30 a 60 15 a 30 minutos , hasta 30 minutos, hasta un
minutos un máximo de 3 veces máximo de 2 veces en
en 24 horas 24 horas
Repetir máx. 3 veces en 24 horas
Si presenta Síntomas Extrapiramidales
administrar AKINETON 2 mg.
2ª ALTERNATIVA Intramuscular cada 30 minutos hasta
2ª ALTERNATIVA un máximo de 8 mg./día
Tranquilización Rápida
(TR)
Haldol 5 mg. 2ª ALTERNATIVA
Diazepam 10 a 20 mg.
Endovenoso diluido +
Lorazepam 4 mg. Olanzapina
Intramuscular Intramuscular 10 mg.
Sin Respuesta repetir a
las 24 horas
Sin Respuesta Sin Respuesta repetir a
repetir a 30 30 minutos , hasta un
minutos máximo de 2 veces en Ziprasidona 20 mg.
24 horas Intramuscular
Repetir máximo 3 veces en 24 Sin respuesta repetir en
horas Si presenta Síntomas Extrapiramidales 4 horas hasta un máximo
administrar AKINETON 2 mg. de 40 mg./día
Intramuscular cada 30 minutos hasta
máximo de 8 mg./dia

Anexo 2 Escala Intensidad de Agitación Psicomotora

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 Agresión verbal Puntos
1. Habla en voz muy alta, grita con enfado 1
2. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., «¡Eres tonto!») 1
3. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando está 1
enfadado,amenazas moderadas a otros o a si mismo
4. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a sí mismo («te 1
voy a matar»), o precisa ayuda para controlarse así mismo
Agresión física contra uno mismo
5. Se rasga o punza la piel, se golpea a sí mismo, se tira del 2
pelo(en ausencia de daño o cuando éste es mínimo)
6. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al 2
suelo o a objetos romos (se produce heridas pero sin un daño
grave)
7. Pequeños cortes o hematomas, quemaduras leves 2
8. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta 2
sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de
conciencia o pérdida de los dientes
Agresión física contra objetos
9. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo 3
10. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin 3
llegar a romperlos, hace marcas en las paredes
11. Rompe objetos, como las ventanas y cristales 3
12. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente 3

Agresión física contra otras personas

13. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les 4
agarra de la ropa
14. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin 4
daño para ellas)
15. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a 4
moderados (hematomas, esguinces, contusiones)
16. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos 4
rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)

Puntaje total

VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA

Igual o menor a 10 puntos
Agitación (Nivel
Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5
Bajo)
Entre 10 y 20 puntos
Agresividad (Nivel Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10,
Medio) 11 ó 12

Violencia (Nivel Más de 20 puntos

Alto) Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó 16

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 Anexo 3 REGISTRO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES
CONTENIDOS
NOMBRE…………………………………………..………………………………………… N°
FICHA……………………………………………

FECHA……………………..HORA….………..………….. MEDICO QUE INDICA LA

CONTENCIÓN…………………………………..…

PROFESIONAL QUE INFORMO AL PACIENTE EL MOTIVO DE LA

CONTENSIÓN…………………………………………………..

A CONTINUACIÓN marcar con “ X “ SEGÚN CORRESPONDA :

HORARIO DE LA : : : : : : :
CONTENCIÓN
CAUSAS DE LA CONTENCIÓN
Autoagresividad
Heteroagresividad
Protección a caídas y otros
LUGAR DE LA SUJECIÓN
Mano, pie, acostado.
Mano, pie, deambulando.
Las 4 extremidades.
Una extremidad.
VALORACIÓN DE LA SUJECIÓN
Calidad de la sujeción (adecuada)
Estado de la piel (lesiones, temperatura,
coloración)
INTENSIDAD DE LA AGITACIÓN Anexo
2
Baja
Media
Alta
ACTIVIDAD MOTORA
Límites normales
Lábil
Aumentada
NECESIDADES BÁSICAS ELIMINACIÓN
Urinaria en la cama
Urinaria en el baño
Fecal en la cama
Fecal en el baño
HIDRATACIÓN/ALIMENTACIÓN
Hidratación oral
Hidratación endovenosa o enteral
Hidratación mixta
Alimentación oral
Alimentación endovenosa o enteral
Alimentación mixta
ASEO e HIGIENE
Dependiente
Autovalente
SUEÑO

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Duerme
Insomnio

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