SURAT PERYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEWI NURO’AZAH

Tempat, tanggal lahir : Trenggalek, 06 Februari 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1- Tadris Bahasa Inggris
Alamat : Dsn. Dempok, RT.14/RW.04, Ds. Baruharjo, Kec. Durenan, Kab.
Trenggalek
Nomer Telp./Handphone : 081563171086

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Trenggalek, 17 Juli 2021

DEWI NURO’AZAH