LAPORAN PERKEMBANGAN POSKESDES

PUSKESMAS :
TRIWULAN :
TAHUN : TEMPAT TINGGAL
TENAGA PETUGAS JARAK TEMPUH
KEADAAN
NO POSKESDES
BIDAN PERAWAT FISIK DESA KOTA <1 KM >3 KM 1-3 KM

1
2
dst..
JULMLAH

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS

………………………………….
BANGAN POSKESDES

PENGELOLAAN CAKUPAN YAN

KEMITRAAN PENY.
1BLN BIDAN/DUKUN MASY
TIAP HARI 24 JAM BUMIL BULIN BUFAS
SEKALI

Alamat, tgl……………….

PENGELOLA PROGRAM

…………………………………………
 LAPORAN PELAKSANAAN DESA SIAGA
PUSKESMAS : IBRA
TRI WULAN : I
TAHUN : 2021
Forum Desa Jenis Pusat Peran Lintas Peraturan
Jlh Kader Jenis UKBM yg ada Dukungan Dana Pembinaan PHBS RT
(Triwulan) Yan Sektor Kades
No. OHOI
tdk lain-lain Ada tdk tdk ada blm Jlh RT Yg Cak. RT
I II III IV aktif PKM Pustu Poskesdes Posyandu Hatra POD ada Jlh RT
aktif (sebutkan) (sebutkan) ada ada (no.) ada disurvey berPHBS berPHBS
1 IBRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 NGABUB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 SATHEAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH

IBRA, 06 APRIL 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 LAPORAN PERKEMBANGAN TINGKAT KEBERHASILAN D
PUSKESMAS :
TRI WULAN :
TAHUN :
INDIKATOR KELUARAN (OUTPUT) INDIKATOR DAMPAK (OUTCOME)

% YANKES JL KK DPT KUNUJNGAN JUMLAH KEMATIAN

NO OHOI SIAGA

POSYANDU

GGN. JIWA
KADARSI

RWT JLN

AKABA
UKBM
PHBS

PHBS
GIZI

KLB

AKI
KIA

1
2
dst..

PUSKESMAS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005
 KEMATIAN
GIZI BURUK

MPAK (OUTCOME)
ADA
MMD
TDK

ADA
POSKESDES
TDK

1-3
UKBM
>1-3 LAINNYA

1-2 ORG
FORUM DESA TRIWULANAN

NAKES
>1-2 ORG

1-6 KALI/TH

IBRA, 06 APRIL 2021

FREK. MMD

Pengelola Program,
>6 KALI
AT KEBERHASILAN DESA/KELURAHAN SIAGA

SETIAP HARI
YAN.
POSKESDEAS

NIP.19931204 201903 2 008

Harissa Nodia Baadilla, SKM
SEBULAN SEKALI

AKTIF
UKBM
TDK

AKTIF
SIAGA
BENCANA
TDK
INDIKATOR PROSES

AKTIF
SURVAILENS
TDK

AKTIF
KADARSI
TDK

AKTIF
PHBS
TDK
 LAPORAN PSM PUSKESMAS
PUSKESMAS : IBRA
TRI WULAN : I
TAHUN : 2021
JLH POSYANDU JLH POS UKK JLH POD JLH POSKESDES JLH TOGA JLH HATRA JLH POS USILA JLH UKS JLH POSBINDU DESA SIAGA
No. OHOI
PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN PRA MAD PUR MAN

1 IBRA 1 1 1 1

2 NGABUB 1 1 1 1 1

3 SATHEAN 3 3 3 1

JUMLAH 5 5 1 5 3

IBRA, 06 APRIL 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 KEGIATAN PROMOSI dan PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Tri Wulan : Tahun :

Target Capaian
No Kegiatan Indikataor Target Cpaian
Tahunan
1 Melaksanakan Orientasi Jumlah Kader yang Minimal 5 Kader
Promosi Kesehatan Bagi diorientasi perdesa pertahun 70%
Kader
2 Melaksanakan penyuluhan Jumlah Kelompok yang Minimal 2 kelompok
Kelompok dilakukan Penyuluhan perdesa perbulan 50%

3 Mendampingi Pelaksanaan Jumlah Desa yang Seluruh desa

SMD dan MMD tentang didampingi SMD dan MMD 70% 0
Kesehatan
4 Melaksanakan Advokasi Presentase desa Minimal 40% jumlah
kepada Kepala Desa tentang memanfaatkan dana Desa desa
Pemanfaatan dan Desa untuk UKBM 40%
untuk UKBM

5 Melaksanakan Kunjungan Jumlah Rumah Tangga yang Seluruh Rumah

rumah dengan intervensi dikunjungi Tangga yang
PIS-PK memerlukan 0 0
intervensi PIS-PK

6 Melaksanakan Penggalangan Jumlah Ormas/Kelompok Minimal 1

Ormas/Kelompok potensial potensial yang berperan Ormas/kelompok
dalam pelaksanaan GERMAS serta dalam pelaksanaan potensial yang
GERMAS berperas serta
dalam melaksanakan
GERMAS

tgl,
Mengetahui, Pengelola Promkes
Kepala Puskesmas

…………………………………….. ………………………………
NIP. NIP.
 FORMAT LAPORAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

PUSKESMAS : IBRA
KECAMATAN : KEI KECIL
TRIWULAN : I
TAHUN : 2021

TERSEDIA TERSEDIA AIR ADA TEMPAT TIDAK

KALSIFIKASI KET
NO SASARAN KESEHATAN JAMBAN BERSIH SAMPAH MEROKOK
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk SEHAT TDK SEHAT
1 Puskesmas Ibra √ √ √ √ √
2 Poskesdes Ngabub √ √ √ √ √
3 Pustu Sathean √ √ √ √ √

IBRA, 06 APRIL 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 LAPORAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

PUSKESMAS : IBRA
TRIWULAN :I
TAHUN : 2021

TERSEDIA TERSEDIA AIR ADA TEMPAT PEMERIKSAAN

JUMLAH MURID UKS DANA SEHAT TIDAK MEROKOK DOKTER KECIL KLASIFIKASI KET
NO NAMA SEKOLAH JAMBAN BERSIH SAMPAH KUKU BERKALA

L P ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk SEHAT TDK SEHAT

1 SD Inpres Ibra 69 61 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 SD Naskat Ngabub 29 28 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 SD Inpres Sathean 72 58 √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 SD Naskat Sathean 45 49 √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 SMP Patimura Sathean 15 28 √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL 230 224

IBRA, 06 APRIL 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 LAPORAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
PUSKESMAS : IBRA
TRIWULAN : I
TAHUN : 2021
JUMLAH TERSEDIA TERSEDIA AIR ADA TEMPAT TIDAK PENYULUHAN PEMERIKSAAN
DANA SEHAT KLASIFIKASI
NO NAMA TEMPAT-TEMPAT UMUM PENGELOLA JAMBAN BERSIH SAMPAH MEROKOK KESEHATAN KESEHATAN

L P ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk SEHAT TDK SEHAT
1 Masjid Ibra 1 √ √ √ √ √ √ √ √
2 Balai Ohoi Ibra 1 √ √ √ √ √ √ √ √
3 Gereja Ngabub 1 √ √ √ √ √ √ √ √
4 Bandara 2 √ √ √ √ √ √ √ √
5 Balai Ohoi Sathean 1 √ √ √ √ √ √ √ √
6 Gereja Ohoi Sathean 1 √ √ √ √ √ √ √ √
7 Masjid Ohoi Sathean 1 1 √ √ √ √ √ √ √ √
8 Masjid Ohoi Sathean 2 1 √ √ √ √ √ √ √ √

IBRA, 06 APRIL 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 LAPORAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT KERJA

MENGUNAKA
AKTIVITAS TERSEDIA ADA TEMPAT BERANTAS TIDAK
CTPS N JAMBAN APD KLASIFIKASI
NO TEMPAT KERJA FISIK AIR BERSIH SAMPAH JENTIK MEROKOK
SEHAT
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk SEHAT TDK SEHAT
1 PT. Davin Mutiara √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kelompok Enbal Kirkes √ √ √ √ √ √ √ √
2 Kelompok Enbal Vomas √ √ √ √ √ √ √ √
Kelompok Agar-Agar Elomel √ √ √ √ √ √ √ √
3 Koperasi Nelayan Mandiri √ √ √ √ √ √ √ √

Ket :
APD (Alat Pelindung Diri)Khusus untuk Pabrik Ibra, 06 April 2021
Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008
 LAPORAN KADER POSYANDU
Puskesmas : Ibra
Triwulan : I
NO POSYANDU KADER

TERLATIH TDK TERLATIH JUMLAH

1 KIRKES 4 1 5
2 VOMAS 5 0 5
3 ELOMEL I 4 1 5
4 ELOMEL II 5 0 5
5 ELOMEL III 4 1 5
JUMLAH 22 3 25

Ibra, 06 April 2021

Mengetahui, Pengelola Program,
Kepala Puskesmas

Ny. Th. M. Foudubun, SKM Harissa Nodia Baadilla, SKM

NIP. 19701003 199003 2 005 NIP.19931204 201903 2 008