Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten /
Kegiatan : Kota
Banyaknya Uang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka …................................... Di
…............................................ sesuai bukti terlampir.
Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,
Lamlay Sarie, S.si. Apt. M.sc Suhartini, SKM, MAP Agus Umar Santoso, A.Md
`` NIP.19760312 200212 2 006 NIP.19751002 200212 2 006 NIP. 19751125 200904 1 001
DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA
NO. NAMA PETUGAS JABATAN GOL / ESELON TANGGAL LOKASI UANG HARIAN
1 Jonieri, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III a 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
2 Benyamin Tampang, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
3 Suandi, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
4 Ns. Kiky Purwantoro, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
5 Ns. Wawan Wijanarko, S.Tr.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
6 Nuriansyah, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
7 Ade Purnomo, A.Md.kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000
8 M. Jaery Wahyu P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000
9 dr. Cintya Ristimawarni Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000
10 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000
11 Syahriyah Kumala S. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
12 dr. Amaliah Yusairah Arhan Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
13 Ns. Devi Larasati, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
14 Yodi Adriana P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
15 Yani Octaviantry S.A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
16 Rio Saddam, S.Farm.Apt Apoteker UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
17 Rumsi Silalahi, A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
18 Madina Wal M. A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
19 Juliati, A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
20 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
TOTAL
H. Daliman, A.Md.Kep
NIP. 19660809 198712 1 002 Kuasa Pengguna Anggaran,
HUN 2021
JUMLAH YANG
TRANSPORTASI (PP) TANDA TANGAN
DITERIMA
Rp 100,000 Rp 2,600,000 1
Rp 100,000 Rp 2,600,000 2
Rp 100,000 Rp 2,600,000 3
Rp 100,000 Rp 2,600,000 4
Rp 100,000 Rp 2,600,000 5
Rp 100,000 Rp 2,600,000 6
Rp 100,000 Rp 2,600,000 7
Rp 100,000 Rp 1,600,000 8
Rp 100,000 Rp 1,600,000 9
Rp 100,000 Rp 1,600,000 10
Rp 100,000 Rp 700,000 11
Rp 100,000 Rp 700,000 12
Rp 100,000 Rp 700,000 13
Rp 100,000 Rp 700,000 14
Rp 100,000 Rp 700,000 15
Rp 100,000 Rp 700,000 16
Rp 100,000 Rp 700,000 17
Rp 100,000 Rp 700,000 18
Rp 100,000 Rp 700,000 19
Rp 100,000 Rp 700,000 20
Rp 30,000,000
TANJUNG REDEB,
BENDAHARA PENGELUARAN,
GOL /
NO. NAMA PETUGAS JABATAN TANGGAL
ESELON
1 Syahriyah Kumala Sari, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III a 2 s/d 25
2 dr. Amaliah Yusairah Arhan Perawat UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 25
3 Ns. Devi Larasati, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25
4 Yodi Adriana P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 25
10 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 25
TOTAL
H. Daliman, A.Md.Kep
NIP. 19660809 198712 1 002 Kuasa Pengguna Ang
H. Garna Sudarsono, A
NIP. 19671019 198712
RIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA
AN KONDISI KESEHATAN PASIEN ISOMAN GUNUNG TABUR
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
JUMLAH YANG
LOKASI UANG HARIAN TRANSPORTASI (PP)
DITERIMA
TANJUNG REDEB,
BENDAHARA PENGELUARAN,
TANDA TANGAN
10
NJUNG REDEB,
NDAHARA PENGELUARAN,