Anda di halaman 1dari 8

UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar ke : satu

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua


No.Bukti : tiga
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perurangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311

1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kabupaten /
Kegiatan : Kota

Sub.Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan


Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka …................................... Di
…............................................ sesuai bukti terlampir.

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. 30,000,000 Safran Rochim, S.KM


NIP. 19930725 202012 1 006
Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Setuju dibayar pada
Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan (PPTK) Tanggal,
Bendahara Pengeluaran,

Lamlay Sarie, S.si. Apt. M.sc Suhartini, SKM, MAP Agus Umar Santoso, A.Md
`` NIP.19760312 200212 2 006 NIP.19751002 200212 2 006 NIP. 19751125 200904 1 001
DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA

PEMANTAUAN KONDISI KESEHATAN PASIEN ISOMAN GUNUNG TABUR

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

NO. NAMA PETUGAS JABATAN GOL / ESELON TANGGAL LOKASI UANG HARIAN

1 Jonieri, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III a 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

2 Benyamin Tampang, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

3 Suandi, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

4 Ns. Kiky Purwantoro, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

5 Ns. Wawan Wijanarko, S.Tr.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

6 Nuriansyah, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

7 Ade Purnomo, A.Md.kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25 Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000

8 M. Jaery Wahyu P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000

9 dr. Cintya Ristimawarni Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000

10 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 15 Gunung Tabur 15 hr x Rp 100,000 = Rp 1,500,000

11 Syahriyah Kumala S. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

12 dr. Amaliah Yusairah Arhan Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

13 Ns. Devi Larasati, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

14 Yodi Adriana P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

15 Yani Octaviantry S.A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

16 Rio Saddam, S.Farm.Apt Apoteker UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000
17 Rumsi Silalahi, A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

18 Madina Wal M. A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

19 Juliati, A.Md.Keb Bidan UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

20 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 8 Gunung Tabur 6 hr x Rp 100,000 = Rp 600,000

TOTAL

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,

H. Daliman, A.Md.Kep
NIP. 19660809 198712 1 002 Kuasa Pengguna Anggaran,

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep


NIP. 19671019 198712 1 002
user:
AN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA Nama Kegiatan
sesuai DPA

IEN ISOMAN GUNUNG TABUR

HUN 2021

JUMLAH YANG
TRANSPORTASI (PP) TANDA TANGAN
DITERIMA

Rp 100,000 Rp 2,600,000 1

Rp 100,000 Rp 2,600,000 2

Rp 100,000 Rp 2,600,000 3

Rp 100,000 Rp 2,600,000 4

Rp 100,000 Rp 2,600,000 5

Rp 100,000 Rp 2,600,000 6

Rp 100,000 Rp 2,600,000 7

Rp 100,000 Rp 1,600,000 8

Rp 100,000 Rp 1,600,000 9

Rp 100,000 Rp 1,600,000 10

Rp 100,000 Rp 700,000 11

Rp 100,000 Rp 700,000 12

Rp 100,000 Rp 700,000 13

Rp 100,000 Rp 700,000 14

Rp 100,000 Rp 700,000 15

Rp 100,000 Rp 700,000 16
Rp 100,000 Rp 700,000 17

Rp 100,000 Rp 700,000 18

Rp 100,000 Rp 700,000 19

Rp 100,000 Rp 700,000 20

Rp 30,000,000

TANJUNG REDEB,
BENDAHARA PENGELUARAN,

Agus Umar Santoso, A.Md


NIP. 19751125 200904 1 001
DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN BELANJA PERJALAN
PEMANTAUAN KONDISI KESEHATAN PA
BULAN AGUSTUS TA

GOL /
NO. NAMA PETUGAS JABATAN TANGGAL
ESELON

1 Syahriyah Kumala Sari, A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III a 2 s/d 25

2 dr. Amaliah Yusairah Arhan Perawat UPT PKM Gunung Tabur III b 2 s/d 25

3 Ns. Devi Larasati, S.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25

4 Yodi Adriana P. A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur III c 2 s/d 25

5 Yani Octaviantry S.A.Md.Kep Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25

6 Rio Saddam, S.Farm.Apt Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25

7 Rumsi Silalahi, A.Md.Keb Perawat UPT PKM Gunung Tabur II d 2 s/d 25

8 Madina Wal M. A.Md.Keb Perawat UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 25

9 Juliati, A.Md.Keb Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 25

10 dr. Annisa Meivira Budiman Dokter UPT PKM Gunung Tabur - 2 s/d 25
TOTAL

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,

H. Daliman, A.Md.Kep
NIP. 19660809 198712 1 002 Kuasa Pengguna Ang

H. Garna Sudarsono, A
NIP. 19671019 198712
RIMAAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA
AN KONDISI KESEHATAN PASIEN ISOMAN GUNUNG TABUR
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

JUMLAH YANG
LOKASI UANG HARIAN TRANSPORTASI (PP)
DITERIMA

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000

Gunung Tabur 25 hr x Rp 100,000 = Rp 2,500,000 Rp 100,000 Rp 2,600,000


Rp 26,000,000

TANJUNG REDEB,
BENDAHARA PENGELUARAN,

Agus Umar Santoso, A.Md


Kuasa Pengguna Anggaran, NIP. 19751125 200904 1 001

H. Garna Sudarsono, A.Md.Kep


NIP. 19671019 198712 1 002
user:
Nama Kegiatan
sesuai DPA

TANDA TANGAN

10

NJUNG REDEB,
NDAHARA PENGELUARAN,

s Umar Santoso, A.Md


. 19751125 200904 1 001

Anda mungkin juga menyukai