Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama Lengkap :
N.I.K :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor Telpon / Hp :

Sebagai orang tua / wali dari pemain :


Nama Lengkap :
N.I.K :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :

Nomor Telpon / Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya belum pernah bergabung dengan klub anggota /
calon anggota PSSI dan klub dari luar Indonesia.

Jeneponto,21 November2021

Orang Tua / Wali

(………………………….)

Anda mungkin juga menyukai