1. PENGERTIAN Persetujuan tindakan medik (Informed consent) adalah
persetujuan tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap tindakan kedokteran/ kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan bidan terhadap pasien 2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah informd consent
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gandusari tentang layanan
klinis 4. REFERENSI Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi 5. PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri Jelaskan tugas yang akan dilakukan. 2. Pastikan identitas pasien 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah 4. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien dan atau keluarga. Penjelasan secara lengkap dari tenaga kesehatan yang sekurang-kurangnya mencakup: Diagnosis dan tata cara tindakan medik. Tujuan tindakan medik yang dilakukan. Alternatif tindakan lain dan resikonya. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. 5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah memahami materi yang disampaikan 6. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga 7. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum memberi keputusan 8. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada 9. Ucapkan terima kasih 6. DIAGRAM ALIR - 7. UNIT TERKAIT 1. Ruang periksa gigi
8. DOKUMEN 1. Inform concent
TERKAIT 2. Rekam Medis 9. REKAMAN HISTORIS No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan