DATA CALON PENERIMA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

TAHUN 2021

1 NAMA (SESUAI KTP) : ADI BING WATTI

2 NIK/ NO KTP :
3 NO KK :
4 TANGGAL LAHIR : BODAE, 08 MARET 1990
5 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
6 ALAMAT SESUAI KTP
RT/RW : 002 / 001
DESA/KEL : DESA BODAE
KECAMATAN : SABU TIMUR
KAB/KOTA : SABU RAIJUA
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
7 ALAMAT TEMPAT USAHA
RT/RW : 012 / 006
DESA/KEL : DESA KUJIRATU
KECAMATAN : SABU TIMUR
KAB/KOTA : SABU RAIJUA
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
8 BIDANG USAHA : KIOS

9 NIB/SKU :
10 NO HP :

PERSYARATAN YANG DILENGKAPI :

1. FOTO COPY KTP ELEKTRONIK
2. FOTO COPY KK
3. FOTO TEMPAT USAHA (DI CETAK)
4. SURAT KETERANGAN USAHA (SKU) DARI DESA/KELURAHAN

BODAE, 22 JUNI 2021

PETUGAS PEMILIK

.......................................................... ADI BING WATTI