FORMULIR SURVEI KELUHAN GANGGUAN OTOT RANGKA = AKIBAT KERJA (GOTRAK) Perusahaan Tanggal Nama (opsional) Posisi /jabatan Deskripsikan tugas-tugas yang Anda lakukan pada pekerjaan ini dan waktu yang Anda habiskan untuk melaksanakan setiap tugas ohena [_] Kanan (D ki Keduanya 6 Manakah yang merupakan tangan dominan Anda? 7. Sudah berapa lama Anda bekerja pada posisiljabatan saat ini? [Kurang dari 3 bulan 5-10 Tahun |_| 3 Bulan—1 Tahun Lebih dari 10 tahun 1-5 Tahun - 8. Seberapa sering Anda merasakan kelelahan mental (stress/kurang konsentrasi! mengantuk) setelah bekerja? Tidak pernah [| Sering || Kadang-kadang mn Selalu LU 9, Seberapa sering Anda merasakan kelelahan fisik setelah bekerja? |] Tidak pernah “| Sering Kadang-kadang | Selatu---=10..Pamahkah Anda mengalami.sakit atau rasa tidak nyaman yang Anda rasa berhubungan dengan pekerjaan dalam satu tahun terakhir? [] Ya {_] Tidak 14, Jika Ya, silakan mengisi survei pada halaman selanjutnya, untuk setiap bagian tubuh yang disebutkan, dimohon untuk menjelaskan tentang: > — Seberapa sering Anda merasakan ketidaknyamanan pada setiap bagiantubuh v Tingkat ketidaknyamanan Apakah rasa sakit ity mengganggu kemampuan Anda untuk melakukan pekerjaan Anda? 9 > Pada bagian tubuh mana ketidaknyamanan dirasakanLEHER [BAHU Seberapa soning? Seberapa parah? Seberapa sering? Seberapaperan? Tidakpornan— Tigak adamasala BD Miaakpeman Tidak ada masala Teadang) 3 Thaaknyaman Q TerkadangS Tdaknyaman 3 Sering 3 Sant 1B Seang 3 samt B Sora 3 Sautparan 5 Selatt B Sait parah ‘Siku 2 Kanan O Wi PUNGGUNG ATAS Seberapa sering? Seberapa parah? a ‘Seberapa sering? Seberapa parah? 'DTidakpeman 3 Task adamasal @ Tidak peman Tidak ada mocatat| Q Terkadang 3 Tidak nyaman D Tetkadang Tidak naman 2 senng 3 samt @ sexing 2 samt 3 Seat 1 Sam paran o Seta 5 Sam paran LENGAN 3 Kanan @ Kin PUNGGUNG BAWAH Seberapa ering? Seberapa parah? o --| | Seberapa sering? Seberapa paran? BD Tidakpeman 3 Tidaeadamassit DMaakpeman 3 Tivgr aca nacala 2B Terkadang— Tiasenyaman p N45 ferkedang. 3 Tost manon 3 Senng 2 samt Va senng 2 saat 3 Sela Sant paran a 3 seas 2B Sakt paran ~ SSR femecur 3 Kanan a Kir TANGAN Kanan akin . ‘Seberapa sering? Seberapaparan? Seberapa sering? Seberapa parah? Q Tidak pemah 3 Tigae aga masala 1D Tidak perma O Tigak ada masala Temagang 3 Teak naman B Tencagang”” 3 Theat ryaman 3 Seng 3 sam 3 senna 3 san | Sete 3 Sabtparan 5 Sets 3 Sant paran mit Pana 3 forar 3 Luror 3 Keren o Kn eberapa seri? Seberap pra Seberapasering? Seberape eran? 2 Tidak pean” 3 Tidak ada masata OMgakpemnan riser adamasai 3 Terradang”—& Takmaman D Tetkadang” 5 Taak myaman 3 Sening 3 samt 4}. 3 Serng & sam 5 seta Sabet pan NY {hi 3 sone 3 Sabtoacan BETIS 3 Kanan Okie ‘Seberapa sering? Seberapa parah? KART 3 Kanan 3 Kin 3 Tisak pean Tidak adamasaian{ | Seberapasering? Sederapaparah? & Terradang”” 3 Tidak aman S Tdakpeman |S igar ada masala 3 Sering 3 samt [3 Terragen.” ak naman 3 Sete 3 Sarnparan 3 Sermo 3 sam 5 Solan 2 Sastpacan Catatan: ‘sakit’ dapat berupa nyeri, kaku, mati rasa, kesemutan, atau rasa terbakar Pada setiap bagian tubuh dengan keterangan “sakit" atau “sakit parah", atau “selalu’ merasakan “tidak nyaman’, jelaskan pekerjaan yang menurut Anda menyebabkan masalah tersebut, dan apakah Anda sebelumnya Anda pernah mengalami cedera di bagian tubuh tersebut. in Tubuh Pemah Mengaiami Cedera | Kemungkinan Pekerjaan yang Sebelumnya| Menyebabkan Masalah [ Ya [ Tidak a _ C Ya Tidak a ~ | [va ~ [Tidak _ [ve Tidak - - _ Ya Tidak aPenjelasan isian survei keluhan gangguan otot rangka Pada pertanyaan 2, tanggal yang dimaksud adalah tanggal saat survei gejala selesai dilakukan. Survei sebaiknya dilakukan setiap tahun, atau setelah penendalian dilakukan pada sebuah pekerjaan, peralatan, atau proses kerja. Hal ini dapat membantu mendeteksi apakah terjadi perubahan terhadap frekuensi dan/atau lokasi dari keluhan, dan juga memberikan gambaran apakah pengendalian berhasil dalam mengurangi bahaya terkait kerja. Pada pertanyaan 4 dan § digunakan untuk mengidentifikasi departemen dan pekerjaan dalam Perusahaan, memberi ruang untuk mendeskripsikan kewajiban yang berhubungan dengan sebuah jabatan atau posisi. Deskripsi dari tugas atau pekerjaan dapat membantu Anda untuk menentukan aspek pada pekerjaan yang menimbulkan rasa sakit atau ketidaknyamanan Informasi tentang karakteristik pekerja dicantumkan pada pertanyaan 6 dan 7. Jawaban dari pertanyaan ini dapat memberikan gambaran tentang tangan dominan atau pengalaman kerja yang berhubungan dengan timbulnya gejala akibat hubungannya dengan faktor-faktor lain dalam_pekerjaan. Pertanyaan 8 dan-9 memberikan indikasi apakah pekerja merasa pekerjaan yang dilakukan melelahkan secara fisik atau mental Pada pertanyaan 10 menanyakan apakah pekerja pernah mengalami rasa sakit atau ketidaknyamanan dalam satu tahun ke belakang. Apabila jawabannya ‘Tidak’, maka survei gejala selesai. Apabila jawabannya “Ya” maka pekerja akan menjawab pertanyaan 11 yang juga mencakup survei ketidaknyamanan fisik pada halaman selanjutnya. Setelah semua bagian tubuh pada survei ketidaknyamanan fisik selesai diisi, tabel pada bagian bawah survei terseLut harus diisi untuk setiap bagian tubuh yang dirasa “sakit" atau “sakit parah”, atau apabila ketidaknyamanan “selalu” dirasakan. Tabel ini penting karena pekerja dapat memberikan pendapat mereka terkait penyebab masalah dan apakah mereka pernah mengalami cedera pada bagian tubuh tersebut. Apabila pekerja pernah mengalami cedera pada suatu bagian tubuh, maka terdapat indikasi bahwa rasa sakit bukan disebabkan oleh pekerjaannya. Namun, pekerjaan yang mungkin menyebabkan cedera tersebut bertambah parah juga harus diperiksa,Formulir Daftar Periksa Potensi Bahaya Faktor Ergonomi Berilah tanda silang (X) pada kolom paparan dan presentase waktu paparan yang sesuai 2P=r2" | total jam | (Dari Total Jam keria> 8 Kategori Speke Kerja) jam, | tensi : Potensi Potensi Bahaya ie 0% | 25% [50% | tomban | Keterangan Bahaya paneya P| = 1 | nites tersebut Sebi 1 25. | 50 | 100| perjam | 2 | % | % | % | kena DAFTAR PERIKSA POTENS! BAHAYA PADA TUBUH BAGIAN ATAS Postur janggal 1. Leher: memuntir atau menekuk © Leher yang memuntir > 20 derajat, dan/atau aYa © Leher yang menekuk | rigak ke depan > 20 derajat atau ke belakang <5 derajat. 2. Bahu: Lengan atau siku |g Ya yang tidak ditopang, dengan posisidi atas | ° Tidak | tinggi perut | 3. Rotasilengan bawah | oYa 1s ecara cepal Secara Tidak | | | — —— —| uy | 4 Pergelangan tangan eYa | wo weet | enekuk ke depan tn Tidak ~ _ =< atau ke samping | Gerakan lengan 5, Gerakan lengan aYa dang: Gerakan stabil sedang: Gerakan stabil | 5. dengan jeda teratur ae - | 6. Gerakan lengan oYa f intensif: Gerakan cepat yang stabil tanpa jeda yang teratur 0 TidakPenggunaan keyboard 7. Mengetik secara -berselang (diseling! aktivitas lain atau istirahat) oYa Tidak 8. Mengetik secara intensif | o Ya atau runcing © Tidak 9. Menggenggam aYa (repetitif maupun dengan hut dalam | «Tidak statis) & posisi "power grip” | 10, Memencet/ menjepit | o Ya | benda dengan jartiari | rigaye tangan dengan gaya lebih dari 1 kg Tekanan Langsung | 44. Kulittertekan oleh eYa ke bagian tubuh benda yang keras -— 12, Menggunakan telapak | Ya ‘tangan atau 1 Tidak | pergelangan tangan | untuk memukul | (berfungsi seperti palu) | Geteran 13. Getaran lokal (tanpa | 0 Ya | z peredam) | Tidak Tereaps SVE 174 nner tner | oo membuat ritme kerja a | tubuh bagian atas 1 Tidak | danvatau tengan tidak Ditemukan 2 atau lebih | dapat dikontrol oleh faktor kontrol =2 pekerie ‘contoh penggunaan conveyor) | eee 418, Pencahayaan | aya (pencahayaan yang | 0 Tidak kurang atau silau) 16, Temperatur tertalu aYa tinggi atau rendah 1 TidakDAFTAR PERIKSA POTENS! BAHAYA PADA PUNGGUNG & TUBUH BAGIAN BAWAH atau ke bawah secara berulang- ulang, Postur janggal 17. Tubuh membungkuk ke | 1 Ya _| .--depan atau menekuk ke | 0 Tidak samping: dengan sudut antara 20 derajat hingga 45 derajat 18. Tubuh membungkuk ke fo Ya ddepan lebih dari 45, Tidak derajat | 19, Tubuh menekuk Ya | kebelakeng Tidak | hingga 30 derajat +—__ a an ~ + I 20, Pemuntiran torso oYa ‘ (batang tubuh) Tidak | - _|—__ | 2 21. Gerakan paha oYa | menjauhi tubuh ke | c Tidak Ge ‘samping (abduction) | secaraberulang- | 7 | ulang atau | | berkepanjangan | 22. Posisi berlutut atau aYa | 4 é | jongkok Tidak | | } | 28. Pergelangan kaki oa menekuk ke atas Tidak24, Aktivitas pergelangan kaki (contoh; menginjak pedal), atau perarbekerje berdiri dengan pilakan yang tidak memadai, atau kaki berusaha menyeimbangkan tubuh/posisi 2 Duduk dalam wé yang lama tanpa sandaran atau penopang punggung yang memadai tu aYa Tidak aYa 1 Tidak Bekerja dengan berdiri diam dalam jangka waktu lama atau duduk tanpa pilakan kaki yang memadai | | | aYa o Tidak t | Tekanan langsung ke bagian tubuh 27. 28 ‘Tubuh tertekan oleh benda yang keras/ runcing, ‘Menggunakan lutut untuk memukul atau menendang, oYa 0 Tidak 29. Getaran pada seluruh tubuh (tanpa peredam) Ya TidakRkivitas medorong/ menarik beban 30. Beban sedang 31, Beban beret L- Ya - 0 Tidak Terdapat faktor 32. Ditemukan satu faktor |. yang membuat ritme kontrol kerja pungung 5 Tidak dan/atau kaki tidak Ditemukan 2 atau lebih dapat dikontrol oleh faktor kontrol =2 pekerja (contoh: penggunaan conveyor)DAFTAR PERIKSA PENGANGKATAN BEBAN SECARA MANUAL 33 (a). Langkah ke-1 Tentukan apr‘ah posisi mengangkat kat, sedang, atau jauh (dari badan ke ujung tangan) Jarak Horizontal Gunakan ara horizontal beban rata-rata dari tubuh jika pengangkatan dilakukan setiap 10 menit atau kurang, © Gunakan ——_jarak horizontal beban terjauh dari tubuh jike lama antar Pengangkatan lebih dari 10 menit ‘Pengangkatan | dengan beban ‘rapat dengan tubuh | Pengangkatan dengan beban renggang dari tubuh “Pengangkatan dengan beban sangat renggang dari tubuh 33 (b) Langkah ke-2._| Pengangkatan dengan beban rapat dengan tubuh Pengangkatan dengan beban renggang dari tubuh Eatimasi berat Benda - “Barat Borat yang diangkat (kg) benda benda Frey lebih dari aaeee lebih dari Berat Berbahaya 23 kg UCT 16 kg ~ Gunakan berat rata- (5* poin) (6 poin) rata jika pengangkatan — dilakukan setiap 10 Borat Berat menit atau kurang | pores) benda ~ Gunakan berat antara 7, antara 5 torbesar jika hinge hingga pengangkatan 2349 16kg dilakukan setiap lebih | (3 poin) (3 Poin) dari 10 menit | = Bemilai 0 pada skor | Borat Berat total jika berat yang | benda benda Gipindarkenkurang | oq | Kurang kurang dari 45kg pan | dati7 kg dari 5 kg | (© poin) (poin) | Pengangkalan dengan beban sangat renggang dari tubuh Berat benda zona ae cee 130 (6 poin) 45 hingga 13, kg (3 poin) ~ Berat | benda | kurang | daria 5 | ot’ | @poiny Zona Aman *Jika pengangkatan dilakukan lebih dari 15 kali setiap shift, beri 6 poin°88 (0). Langkah ke-3: Pengangkatan sesekali (<1 jamishitty Menentukan Poin untuk faktor _risiko lainnya: « Isilah pada kolom "Pengangkatan sesekali’jika waktu antar pengangkatan lebih dari 1 0 meni * Isilah pada kolom "Pengangkatan sering’ jika faktor risiko terjadi hampir selama proses pengangkatan berlangsung dan Pengangkatan dilakukan lebih dari satujam ‘36. Balang tubuh memuntir saat mengangkat 36, Mengangkat dengan satu tangan | 37. Mengangkat dengan beban yang tidak terdugaltidak dipreciksi 38. Mengangkat 1-5 kali per menit ‘39, Mengangkat lebih dari 5 kali per menit 40. Posisi benda yang diangkat berada di atas bahu 7H, Posieibenda yang dangkal berada di bawah posisi siku ‘42. Mengangkut (membawa) benda dengan jarak 3-9 meter 43, Mengangkut (membawa) benda dengan jarak lebih dari 9 meter ‘44, Mengangkat benda saat duduk atau bertumpu pada lutut Disetujui Kepala UPT NIP. Yang Mengukur, SNIP-Persentase Waktu Paparan - Untuk mengetahui nilai risiko, Anda perlu mengetahui durasi paparan potensi bahaya yang terdapat dalam suatu pekerja. Durasi paparan yang Anda ukur di sini bukaniah berapa lama seseorang melakukan pekerjaan tersebut, namun berapa lama pekerja melakukan masing- masing potensi bahaya yang terdapat dalam pekerjaan tersebut. Berapa pun durasi siklus pekerjaan, prinsip penentuan durasi dari paparan potensi bahaya akan tetap sama, Harap diingat bahwa Anda mengukur seberapa lama seseorang terpapar setiap potensi bahaya, yang tidak selalu berbanding lusus dengan durasi aktual dari pekerjaan. Terdapat 3 pilihan terkait durasi (0 hingga 25%, 25% hingga 50%, 50% hingga 100%). Penggunaan persentase ini dapat membantu memudahkan pekerja untuk memberikan informasi terhadap durasi paparan, karena tidak semua pekerjaan dilakukan terus menerus dalam satu waktu namun tersebar di beberapa waktu selama shift berjalan. Apabila data yang ‘Anda dapat adalah total waktu dalam jam atau menit, maka Anda perlu mengubahnya ke dalam bentuk persentase dengan menggunakan rumus berikut. Durasi paparan dari bahaya (jam) Durasipaparan dari Pahaya Gam) 199 Persentase = Durasikerja dalam satu shift jam) ~ 100% Misalkan pekerja terpapar potensi bahaya selama 3 jam dari total 8 jam kerja, maka nilai dari persentase durasi paparan yang diala rekerja adalah: Persentase = DutasipaparandaribabayaGam) sags, _ 3 . 190% = 37.5% ersembase ~ ‘Durasi kerja dalam satu shift (jam) a” a Setiap pilihan akan memiliki nilai yang berbeda. Nilai ini akan dituliskan di kolom yang paling kiri agar selanjutnya bisa dijumlahkan. Berapa pun persentase paparannya, apabila pekerja tersebut memilki shift yang lebih panjang dari 8 jam, maka kelebihan waktu tersebut juga perlu dimasukkan ke dalam tabel periksa sebagai faktor penambah nilai.