PT.

BANK PERKREDITAN RAKYAT

“ CAPTA SAKTI SEJAHTERA “
JL. Andi Djemma No. 283, Bone-Bone; Kode Pos : 92966
Nomor Tlp.0473 2320832; HP 081241695112, Email : bpr_css@yahoo.co.id
Kecamatan Bone-Bone, Kabupaten Luwu Utara - Propinsi Sulawesi Selatan

SURAT KETERANGAN
No. ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
Nomor KTP/SIM :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar bekerja pada PT. BPR …………..……………………, sejak tanggal ………..…..…………………
dengan keterangan jabatan sebagai berikut:

No Jabatan (mulai terkini) Masa Jabatan (tanggal)

1 ……………………..s/d……………………..

2 ……………………..s/d……………………..

3 ……………………..s/d……………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

………………………...., …………………….. …………

PT. BPR ………………….……………………………….

ttd (*)

………………………………………….. (Nama Jelas) Jabatan:

(*) Ditandatangani oleh Direktur lainnya atau Komisaris

 PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT
“ CAPTA SAKTI SEJAHTERA “
JL. Andi Djemma No. 283, Bone-Bone; Kode Pos : 92966
Telp. 0473-2310692, 2310695 Fax. 0473-2310695; Email : bpr_css@yahoo.co.id
Kecamatan Bone-Bone Kabupaten Luwu Utara Propinsi Sulawesi Selatan

Bone- Bone, 27 Desember 2019

N o m o r : 09/LPS/CSS/XII/2019.
Perihal : Surat Pernyataan .

Kepada Yth,
Lembaga Penjamin Simpanan.
di
Jakarta.

Dengan hormat,
Menunjuk surat Nomor : S-12458/GPRM/2019 Perihal : Kewajiban Menyerahkan Surat
Pernyataan maka bersama ini kami kirimkan Surat Pernyataan :
No Nama Jabatan
.
1. Daniel Toding, SIP Pemegang Saham.
 2. Kusnawaty Dangkeng Pemegang Saham.
3. Yos Huaniel Toding Komisaris Utama.
4. Sunoto Rapa’ Toding Komisaris.
5. Rahel Lidya Bendon Direktur.

Demikian kami sampaikan dan atasnya diucapkan terima kasih.

PT. Bank Perkreditan Rakyat

Capta Sakti Sejahtera

Rahel Lidya Bendon

Direktur

KOMISARIS PT.Bank Perkreditan Rakyat

”CAPTA SAKTI SEJAHTERA’’
Jl. Andi Djemma No. 283, Bone-Bone; Kode Pos : 92966
Email : bpr_css@yahoo.co.id
Kecamatan Bone-Bone Kabupaten Luwu Utara Propinsi Sulawesi Selatan

Formulir Penunjukkan Petugas Penyampaian Laporan

Secara Elektronik Kepada LPS ( e-Laporan LPS )

Untuk keperluan penyampaian laporan melalui e-laporan LPS, Kami selaku direksi PT. Bank
Perkreditan Rakyat Capta Sakti Sejahtera menunjuk :

1. Nama : Arfan Imran

Jabatan : Bag. Dep./Tab.
Alamat e-mail : bpr_css@yahoo.co.id

Sebagai petugas yang bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan perubahan data Bank.

2. Nama : Arfan Imran

Jabatan : Bag.Dep./Tab.
 Alamat e-mail : bpr_css@yahoo.co.id

Sebagai petugas yang bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan posisi simpanan dan
perhitungan premi.

3. Nama : Yafet Kadang

Jabatan : IT/Pembukuan
Alamat e-mail : bpr_css@yahoo.co.id

Sebagai petugas yang bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan keuangan bulanan dan laporan
keuangan tahunan yang diaudit.

Penunjukkan petugas yang bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan tersebut tidak
mengurangi atau menghilangkan tanggung jawab direksi Bank atas kebenaran data yang disampaikan
dan pemenuhan kewajiban pelaporan Bank kepada LPS.

Bone-Bone, 21 Maret 2017

Untuk diisi oleh LPS

GPJM GSTI

Eka Gesuriwaty
Dirut

Bone – Bone, 2 Desember 2016.

Nomor : 32/OJK/CSS/XII/2016.
Perihal : Permohonan Persetujuan Calon Dewan Komisaris
PT. BPR Capta Sakti Sejahtera.

Kepada Yth,
Peminpin Otoritas Jasa Keuangan
Kantor Regional 6 Sulawesi, Maluku, dan Papua
Di
Makassar

Dengan hormat,

Menindak lanjuti surat OJK No.S.221/KR.0611/2016.Tanggal 8 Nopember 2016 tentang

kepengurusan dan permodalan PT. BPR CAPTA SAKTI SEJAHTERA, maka dengan ini kami
megajukan calon Anggota Dewan Komisaris PT.BPR Capta Sakti Sejahtera sebagai berikut :
 1. Drs. Willem Ganna Toding.
2. Ir. Seplaba Rundupadang.

Terlampir kami sampaikan dokumen berupa :

1. Foto Copy KTP dan Foto Copy Ijasah terakhir an. Drs. Willem Ganna Toding.
2. Foto Copy KTP dan Foto Copy Ijasah terakhir an. Ir. Seplaba Rundu Padang.

Demikian permohonan kami dan atasnya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT.Bank Perkreditan Rakyat
Capta Sakti Sejahtera
Bone -Bone

Eka Gesuriwaty Rahel Lidya Bendon

Dirut Direktur