Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA CALON PEKERJA MIGRAN INDONESIA MELALUI

PT ADILA PREZKIFARINDO DUTA DENGAN SIP3MI NOMOR 238 TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................


Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
No KTP : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
No. Handphone : ..............................................................................................................

Benar saya selaku Bapak / Ibu / Suami /Istri / Kakak / Wali dari Calon Pekerja Migran Indonesia atas nama
sebagai berikut :
Nama CPMI : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
(*Memastikan CPMI tidak dibawah umur)
No.KTP : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk memberikan ijin dan kuasa kepada PT.ADILA
PREZKIFARINDO DUTA Untuk memproses keberangkatan anak tersebut di atas untuk bekerja ke Luar negri.

Demikian Surat peryataan dan izin keluarga ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun , serta dapat saya pertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku di
negara Republik Indonesia..

Medan, ........................................ 20 ......

Mengetahui, Calon Pekerja Migran Indonesia


Yang memberi Izin
Kepala Desa/Lurah Yang bersangkutan

Materai 6000

( ................................................ ) ( ................................................ )
( ................................................ )

No. Dokumen: FM/OPR/01/03 ; No. Revisi: 00 ; Tgl. Efektif; 1 Agustus 2019 ; Halaman: 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai