Benar saya selaku Bapak / Ibu / Suami /Istri / Kakak / Wali dari Calon Pekerja Migran Indonesia atas nama
sebagai berikut :
Nama CPMI : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
(*Memastikan CPMI tidak dibawah umur)
No.KTP : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk memberikan ijin dan kuasa kepada PT.ADILA
PREZKIFARINDO DUTA Untuk memproses keberangkatan anak tersebut di atas untuk bekerja ke Luar negri.
Demikian Surat peryataan dan izin keluarga ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun , serta dapat saya pertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku di
negara Republik Indonesia..
Materai 6000
( ................................................ ) ( ................................................ )
( ................................................ )
No. Dokumen: FM/OPR/01/03 ; No. Revisi: 00 ; Tgl. Efektif; 1 Agustus 2019 ; Halaman: 1 dari 1