TENTANG
TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA JABATAN UNSUR
LAHIR
1. .................................... ............., ................. Pembina Kepala Desa
2. .................................... ............., ................. Ketua …………….
Sekretari
3. .................................... ............., ................. …………….
s
4. .................................... ............., ................. Anggota …………….
5. .................................... ............., ................. Anggota …………….
6. .................................... ............., ................. Anggota …………….
7. .................................... ............., ................. Anggota …………….
KEPALA DESA.....................,