SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nelyanti, Amd.Keb

NIP : 19880807 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti Pendidikan Sarjana Terapan
Kebidanan di Fakultas Kebidanan Institut Kesehatan PRIMA NUSANTARA Bukittinggi di
Sumatera Barat tidak akan menganggu jam dinas / jam kerja.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras,
Yang menyatakan

Nelyanti, Amd.Keb
NIP. 19880807 201705 2 002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nelyanti, Amd.Keb

NIP : 19880807 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah selesai melaksanakan
Pendidikan Sarjana Terapan Kebidanan di Fakultas Kebidanan Institut Kesehatan PRIMA
NUSANTARA di Bukit Tinggi tidak menuntut penyesuaian Ijazah Terkecuali Formasi
Mengizinkan.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras,
Yang menyatakan

Nelyanti, Amd.Keb
NIP. 19880807 201705 2 002
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth
Bapak Bupati Kerinci
Cq. Kepala BKPSDMD
Kabupaten Kerinci
Di –
Sungai Penuh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nelyanti, Amd.Keb
NIP : 19880807 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin melanjutkan pendidikan Sarjana Terapan Kebidanan di
Fakultas Kebidanan Institut Kesehatan PRIMA NUSANTARA Bukittinggi Sumatera Barat Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Fhoto Copy SK Capeg
2. Fhoto Copy SK Pegawai Negeri
3. Fhoto Copy SK Pangkat Terakhir
4. SKP 2 (Dua) Tahun terakhir
5. Surat Izin Atasan Langsung
6. Surat pernyataan tidak mengganggu jam Dinas
7. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri (bermaterai 6000)
8. Surat keterangan Kuliah dari Perguruan Tinggi
9. Bersedia tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci Pemohon

H. HERMENDIZAL,SE.SKM
Nelyanti, Amd.Keb
NIP. 19690116 198803 1 001 NIP. 19880807 201705 2 002
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nelyanti, Amd.Keb

NIP : 19880807 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya
sendiri dan tidak menuntut biaya kuliah pada Pemerintah Kabupaten Kerinci selama mengikuti
pendidikan Sarjana Terapan Kebidanan di Fakultas Kebidanan Institut Kesehatan PRIMA
NUSANTARA Bukittinggi.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras,
Yang menyatakan

Nelyanti, Amd.Keb
NIP. 19880807 201705 2 002