(kop Surat)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joos Siti Aisjah

Jabatan : Dirut
Alamat : Jl. Dharma Husada IND.UT.I/B-70 Surabaya., Jakarta Selatan.
a IND.
Nama : Sutiyani
Jabatan : Direktur
Alamat : Plumpang B. No. 14 Rawa Badak, Koja, Jakarta Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Tagihan-tagihan kami antara lain, tetapi tidak terbatas yang akan diperinci pada lampiran Surat
Pernyataan ini adalah benar milik yang menyatakan, tidak sedang dijadikan jaminan kepada pihak
lain dan bukan merupakan obyek suatu perselisihan atau tuntutan dengan pihak ketiga manapun dan
tidak dalam keadaan sita jaminan;
2. Tagihan-tagihan sebagaimana dirinci pada butir 1 di atas, akan diikat dan/atau menjadi jaminan
secara fidusia, dan akan didaftarkan di Instansi yang berwenang guna menjamin hutang kepada
Lembaga Pengelola Dana Bergulir Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (LPDB-
KUMKM);
3. akan tunduk pada Undang-undang Nomor 42 tahun 1999, Tentang Jaminan Fidusia dan ketentuan
Perundang-undangan lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 27 Juli 2013
Yang menyatakan,

Materai 6000
Ttd + cap

……………….. …………………..
Dirut Direktur