SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur Utama
Alamat :
w. 01
Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat :
Rw
Nama :
Jabatan : Dewas/ Komisaris
Alamat :
w. 01
Nama :
Jabatan : Dewas/ Komisaris
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya – benarnya bahwa :

anggota direksi dan atau antar anggota direksi dengan anggota Dewan Pengawas tidak boleh ada
hubungan sebagai orang tua termasuk mertua, anak termasuk menantu, saudara kandung
termasuk ipar dan suami/ istri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

............., 13 Oktober 2015

Yang Menyatakan,

Materai

Direktur Utama Direktur

Dewas Dewas